Hensikt

Denne retningslinjen beskriver hva som defineres som styrende dokumenter for Sørlandet sykehus HF, og redegjør for hvordan disse skal håndteres.

Målgruppe

Alle som er ansatt i SSHF eller som har tilknytning til foretaket i sin virksomhet, skal forholde seg til styrende dokumenter, utføre sin virksomhet i tråd med gjeldende retningslinjer, prosedyrer og instrukser, og fremme forslag til endringer dersom en oppdager feil eller forbedringsmuligheter.

Dokumenttyper

Styrende dokumenter beskriver hvordan virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Dokumentene i modul for styrende dokumentasjon (EK) kan deles inn i følgende dokumenttyper:

• Avtaledokument
  • Sentrale eller lokale avtaler som har relevans for andre typer av styrende dokumentasjon. Dette kan både være som filer eller som lenker til avtaledokumentasjon hos en samarbeidspartner eller annen offentlig myndighet.
• Beredskapsdokumenter
  • Dokumenter som inngår i beredskapet eller som støtte til beredskapsplaner.
• Brukerveiledninger
  • Godkjente brukerveiledninger til eksempelvis medisinsk teknisk utstyr.

Det finnes en egen mappe på foretaksnivå til sentrale veiledninger, andre plasseres der de trenges i strukturen.

• Generelle dokumenter
  • Andre dokumenter som forteller hvordan virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres
• Instruks
  • Dokumenter som fastslår ansvar, myndighet og/eller handlemåte. Stiller strenge krav til etterlevelse.
• Kliniske fagprosedyrer
  • Dokumenter som angir metode eller fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller prosess som omhandler medisinske og helsefaglige aktiviteter. Se egen fremgangsmåte for utarbeidelse.
• Mandater
  • Mandater for faste utvalg og råd.
    Mandater for prosjekter plasseres i Clarity.
• Nasjonale retningslinjer
  • Dokumenter fra andre styrende instanser kan plasseres i EK. Disse nivå-settes som «nasjonal retningslinje» (nivå 0). Dokumentene kan plasseres i EK som filer eller som lenker til andre offentlige myndigheter nettsteder.
• Pasientinformasjon
  • Pasientinformasjon plasseres i utgangspunktet på sshf.no. I de tilfeller hvor det er nødvendig med lokale tilpasninger til de nasjonale tekster på sshf.no, opprettes pasientinformasjon som dokument i EK.
• Policydokumenter
  • Overordnede dokumenter som beskriver styringssystemet for de enkelte virksomhetsområder i organisasjonen
• Prosedyrer
  • Angir metode eller fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller prosess
• Retningslinjer
  • Generelle, normgivende beskrivelser av hvordan funksjoner/prosesser/hendelser bør håndteres
• Sjekklister/ Skjema
  • Kan utarbeides i EK og kan være et supplement eller en støtte til et annet EK-dokument. Ferdig utfylte sjekklister vil som hovedregel være resultatdokumenter knyttet til en retningslinje eller prosedyrer.

Ansvar og myndighet

Ledere på alle nivå i organisasjonen har ansvar for at styrende dokumentasjon innen eget virksomhetsområde er oppdatert, sanert, samordna, kjent og i bruk.. Se nærmere beskrivelse i forvaltningsmodell for EK.

EK/Kvalitetsportalen

Styrende dokumenter skal produseres og publiseres i dokumentmodulen, som er en av modulene i sykehusets kvalitetssystem Kvalitetsportalen.

Revideringsplikt
Styrende dokumentasjon i EK skal revideres i intervaller på 24 måneder. Dette er standardoppsettet i dokumentmodulen. Det kan avvikes fra dette, for eksempel der dokumentet følger et eksternt dokument med en annen revisjonsfrekvens. Det er dokumentansvarlig som utfyller revisjonsfrekvens, mens godkjenner av dokumentet påser at dette er utfylt korrekt.

Frister

Dersom frister for revisjon ikke følges, har systemforvalter for EK ved Seksjon for Kvalitet og Pasientsikkerhet ansvar for å varsle aktuell linjeledelse.

Styrende dokumenter skal plasseres på så høyt nivå i organisasjonen som mulig

Det skal ikke opprettes parallelle dokumenter på lavere nivå i organisasjonen dersom det foreligger et dokument på et høyere nivå som det kan linkes til.

Utarbeidelse

Styrende dokumenter kan utarbeides av enkeltpersoner eller grupper etter avtale med ansvarlig leder.

Styrende dokumenter skal utarbeides dersom de har nytteverdi for virksomheten og/eller er en nødvendig del av internkontroll og ledelse.

Retningslinjer for skriving, revidering og godkjenning av styrende dokumenter finnes i brukerveiledning og retningslinjer for bruk av EK.

Nivåsetting og kategorisering

Alle dokumenter i modul for styrende dokumentasjon skal nivå-settes. Nivå forteller hvem dokumentet gjelder for.

Nivå 0 – regionale eller nasjonale føringer

Nivå 1 – foretaksovergripende dokumentet

Nivå 2 – lokalt dokument (gjelder for en enkelt klinikk, avdeling, seksjon eller enhet)

Kategorier for kliniske fagprosedyrer forvaltes av klinikk-kontaktene i felleskap. For dokumenter av typen Kliniske fagprosedyrer er dette obligatorisk informasjon. Oversikten på kategorier avspeiler foretakets kliniske fagfelter.

Ekstern publisering av styrende dokumenter

Noen prosedyrer, retningslinjer og andre styrende dokumenter kan publiseres på internett. Følgende hovedregler gjelder:

• Dokumentene må ikke inneholde sensitiv informasjon, og må ikke være unntatt offentlighet
• Publiseringen skal knyttes til informasjonsverdi for en gitt målgruppe, og det skal foretas vurdering av hvert enkelt dokument
• Beslutningen om distribusjon skal tas av den som er godkjenner av dokumentet i EK

Denne vurderingen foretas av dokumentansvarlig og følges opp av godkjenner på dokumentet, som har ansvaret.

Resultatdokumenter

Resultatdokumenter er ulike registreringer og vedlegg som det er ønskelig å lagre sammen med styringsdokumentene i EK.  Det er dokumenter som er med på å dokumentere det som er beskrevet i styringsdokumentene.

Resultatdokumentene kan opprettes, fylles ut og lagres i modul for styrende dokumentasjon.

Foretaket bestemmer hvilke typer dokumenter som er aktuelle å lagre som resultatdokumenter i EK.

I SSHF kan følgende dokumenttyper lagres som resultatdokumenter:

-          Utfylte kontrollskjemaer/sjekklister som relateres til et spesifikt styrende dokument.

Kryssreferanser: