Bukleie ved ARDS

FORBEREDELSER

Vending av pasient til bukleie har betydelig risiko og skal fortrinnsvis gjøres på dagtid.
Ved første gangs snuing, om pasienten ikke har egnet madrass, må han først få dette, eventuelt ny seng.
Pasient gjøres klar til bukleie i ryggleie, 30 grader hevet hode-leie
Pasienten sederes dypt, RASS: – 5 og relakseres eventuelt
Luftveiene suges, bruk lukket sugesystem
Godt munnstell, evt. tannrens og neserens
Forebygg aksidentell ekstubasjon
Obs noter cm ved fremtenner før og etter snuing
Lytt over lungene
Sett på kapnograf om denne ikke allerede er på plass
Ta blodgass
Tube/trachealkanyle sikres ekstra
Sonde fikseres godt og plassering kontrolleres
Sondemat stoppes under snuingen
Nødvendige iv-slanger samles på mest hensiktsmessig måte, bruk evt. forlengelsesslanger
Overflødig utstyr koples fra – behold kun vasoaktive infusjoner, sedering og SaO2 måler
Simplex salve på øyne som tapes igjen
Noe scleraødem er vanskelig å unngå
Ved bruk av thoraxdren, fikser slangene godt langs kroppen
Armene til pasienten legges langs siden med hendene i «baklomma» for å stabilisere skuldrene
Bleie, kladd og stikklaken legges på tvers over pasienten
Laken legges over der igjen og strekkes over hele pasienten
Sengen legges helt flat, trekkes ut fra veggen og hodegjerdet fjernes
EKG-elektroder tas av
Beredskap for reintubasjon og defibrillering

GJENNOMFØRING

Anestesilegen holder og snur pasientens hode, passer på tube, sonde, iv.slanger og har kommandoen!
Preoxygener med 100% O2 i 5 minutter umiddelbart før snuing og behold økt FiO2 under prosedyren
Justering av PEEP (NB! legeoppgave):
Økes 2-3 cm H2O før leiet flates
PEEP kan så gradvis senkes etter etablert bukleie/svømmende posisjon
Før pasienten vendes tilbake til ryggleie må PEEP økes igjen
PEEP kan så senkes når hodeleie er 30° hevet

Som hovedregel snues pasienten mot respiratorsiden (gir minst strekk på respiratorslanger)
De 2 (3) sykepleierne på hver side av sengen ruller lakenene over og under pasienten sammen, tett inntil pasienten – pasienten ligger i en "pose" med armene langs siden
Forflytt pasienten oppover i sengen slik at hodet ligger utenfor luftmadrassen/overmadrass
Madrassen skal slutte i skulderhøyde
To personer på hver side av pasienten flytter og snur pasienten ved hjelp av de stramt sammenrullede lakenene
Først ut på kanten av sengen
Så på «høykant» (på siden)
Legg en sammenrullet dyne (pølse) fra øvre del av thorax ned til symfysen og legg pasienten over i bukleie/ svømmende posisjon (se bilde 1)

Bilde 1:

$\\sikt.sykehuspartner.no\data\SSHF\Brukere\E\ELFL\My Pictures\Bilde 2 mageleie.JPG$

Sjekk kapnograf og lytt på pasienten for å forsikre seg om at tube ikke har blitt dislosert under snuingen
Etabler monitorering
EKG elektroder settes på rygg
Dokumenter tidspunkt for snuing til bukleie/svømmende posisjon og legg en plan for å snu tilbake
Forslagsvis snus pasienten til bukleie/svømmende posisjon kl. 13-15 og vendes til ryggleie kl 09-10
Dette gir ca. 16-20 timer bukleie pr døgn
Før og etter snuprosedyren dokumenteres respiratoriske parametre

LEIEENDRING OG LEIRING NÅR PASIENTEN LIGGER I BUKLEIE/SVØMMENDE POSISJON:

Dette er svært viktig. En dypt sedert og eventuelt muskelrelaksert pasient opprettholder ikke stabilitet i muskler og ledd. Se bilde 1.

Hodet:

Det skal ikke være drag og trykk fra tuben i munnviken
Tuben må ikke ligge mot underlaget
Etterjuster med puter slik at endotrachealtube får god plass
Ha god oversikt over tuben og pass på at det ikke er knekk på den
Gjør munnstell og sug i luftveier ved behov
Tubetape kan lett løsne ved mye slim fra munn og nese

Snu ansiktet litt til siden og legg pute under hodet
- Sirkulasjonen til hodet kan reduseres dersom hodet er snudd for mye til siden
- Nakkens posisjon skal være horisontalt eller lavere enn kroppen

Vær varsom med nakken ved endring av hodets stilling, hodet skal ikke løftes bakover
Hold «nakkenært» ved stillingsendring av hodet, ikke bruk «pannegrep»
Hodet skal ikke være under hjertenivå

Bilde 2:

Armer og ben:

Pasienten leires delvis over på magen i en såkalt «svømmende» posisjon
Om pasientens ansikt vender mot høyre, leires høyre arm mest mulig i nøytralstilling (ca 60 grader i skulder og 90 grader i albueledd eller opp foran ansiktet som vist på bildene)

Unngå unaturlige bevegelser og stillinger av ledd, bilde 1 +2
Motsatt arm leires nedover langs thorax, i mest mulig nøytral stilling for leddene
Ved forflytning av armene skal albuene alltid være nærmest kroppen slik at skulderen stabiliseres
Høyre ben bøyes litt opp (som i stabilt sideleie)
Varier stillingen på armer og ben hver time
- Løft på skulderen og beveg armene
- Løft ben, bøy knær, og sjekk at knær ikke er trykkutsatt - sørg for at leddene ligger i naturlige stillinger
Inspiser huden og forebygg trykksår

Trykkutsatte steder:

Det er viktig å trykkavlaste tær, knær, skrotum, bekken, mage, bryster, dren, kateter, stomi, hake, nese, øyne og ører
- Pass på at pasienten ikke biter seg i tungen
- Leiet endres etter ca. 3 timer ved å legge pasienten over på motsatt side
  - Dynerullen tas bort og legges inn på andre siden
  - Dokumenter stillingsendringen i MV som høyre eller venstre
- Varier trykket på hele kroppen med å justere vinkelen på sengen og etterjuster med puter eller liknende for å sikre mot nye trykkpunkt

FARER VED BUKLEIE/SVØMMENDE POSISJON:

Uoversiktlige/ufrie luftveier
Uforutsett ekstubering
Dislosering av endotrachealtuben
Tubeobstruksjon
Økt ventrikkelaspirat og brekninger
Nervekomplikasjoner (på grunn av trykk på plexus brachiales og overfladiske nerver)
Venøs stase, ansiktsødem
Ødeleggelser av retina
Økt abdominaltrykk kan true sirkulasjonen i nyrer og andre organer tross optimalt leie
- Ved stor eller spent buk skal intrabdominalt trykk måles før vending

AVSLUTNING AV BUKLEIE/SVØMMENDE POSISJON

Pasienten som etter minst 4 timer i ryggleie har stabil P/F-ratio > 20 (eks.: FiO2 ≤ 0,5 med pO2 > 10 kPa ) ved PEEP ≤ 10 cmH2O, kan avslutte bukleie-behandling.

PROBLEMER / FORSIKTIGHETSREGLER / OBSERVASJONER / TILTAK

Tracheostomi er ingen kontraindikasjon, men vanskeliggjør prosedyren en del
Extubasjon / endret tubeleie under snuprosedyren
Sonde ut av posisjon gir aspirasjonsfare
CVK / venflon / blærekateter kan rives/dislosere ut under snuprosedyren
Fall i PaO2 under snuprosedyren

DIVERSE:

Rtg. thorax kan tas i bukleie, men gjøres elektivt mer elegant i ryggleie
Ved evt. nyoppstått pneumothorax må pasienten snus over på side / rygg før innleggelse av thoraxdren
Transport av pasient i bukleie er svært risikabelt og bør unngås
Fysioterapeut bør være en viktig del av teamet rundt pasienten

Videoer fra OUS:

Mageleie fra rygg til mage: https://youtu.be/4DkYz071mMU

Mageleie leieendring: https://youtu.be/MYqYqSf6dEc

Mageleie mage til rygg: https://youtu.be/4DkYz071mMU

REFERANSER:

Marini J. Int Care Med 2010;559-561(editorial)
Pugliese F et al. Prone Positioning for ARDS: still misunderstood and misused. J Thorac Dis 2018 vol. 10 (Suppl 17) pp. S2079-S2082 doi:10.21037/jtd.2018.04.157
Barker M, Beale R. Yearbook of Int Care and Emerg Med 2000: 256-261. Optimal Positioning for the Adult Intensive Care Patient while Prone
Ball C. Int and Crit Care Nursing 1999: 15;192-203. Use of the Prone Position in the Management of Acute Respiratory Distress Syndrome
Gramstad, Sigved. Fylkessjukehuset i Haugesund (Aug. 2000). Bukleie (prone position) under respiratorbehandling.
Hauge, Elisabeth. Fylkessjukehuset i Haugesund (2000) Bukleie. Snuprosedyre
Karlsson, Siv. Ullevål Sykehus (1998). Bukleie – Guide-lines for Intensivavdelingen.
Dyrdal, Tove. Haukeland Sykehus (1997) Bukleie.
Mageleie uten bruk av spesialputer. Oslo universitetssykehus. Medisinsk klinikk/ Akuttmedisinsk avdeling. 2021
Johansen E., Petosic A., Viravong M. F., Komplikasjoner ved mageleie for covid-19 pasienter kan forebygges
Pronetect checklist. Skin Integrity Research group. 2020

Anne Kristin Brekka, spesialfysioterapeut SSA.

BAKGRUNN, INDIKASJON, ANVENDELSE:

Vanlige tiltak som dyp sedasjon, rekruteringsmanøvre, høy PEEP og relaxasjon med Cisatracurium skal være forsøkt og pas relakseres ofte ved behandlig i bukleie i alle fall initialt.