REGISTRERINGSSKJEMA FOR UTVIDET BRUK AV VIDEO- OG LYDOPPTAK
Post/poliklinikkteam: ____________________________Dato: ____________
Postnummer og navn på index-pasient: __________________________________
Samtykke fra index-pasient: ___________________________________________
Navn på øvrige deltakere: Status Samtykke til opptak
__________________________ ______________________ __________________
__________________________ ______________________ __________________
__________________________ ______________________ __________________
__________________________ ______________________ __________________
__________________________ ______________________ __________________
Hvem har besluttet opptaket? _____________________________________
Til hvilket formål er opptaket tatt? ____________________________________
Hvem har forestått opptaket? ________________________________________
Opptaket slettet: Dato: ________________
Begrunnelse for hvorfor opptaket ikke slettes ved avsluttet behandling:
___________________________________________________________________ Vedtak om nytt slettingstidspunkt: ___________________________________
Signatur teamleder: _______________________________________________
|
--------------------------------------------
behandlingsansvarlig
|