Savnet (for politiet)

Dok.nr.

Savnedes navn (også oppnavn, kjælenavn)

Fødselsdato

Fast bosted

Midlertidig oppholdssted

Ansvarlig lege

Ansvarlig sykepleier

Innlagt avdeling

Savnet fra (nøyaktig sted)

Savnet siden (dag, dato, klokkeslett)

kjennetegn, beskrivelse av den savnede:

Høyde:

Nese:

Gange:

Bygning:

Munn:

Språk/dialekt:

Hår:

Tenner:

Fysisk tilstand:

Ansikt:

Skjegg:

Psykisk tilstand:

Øyne:

Hals:

Særkjenne:

Øyenbryn:

Skuldre:

Briller:

Nærmere om forholdet og savnedes påkledning, om vedkommende bar på noe ( håndveske, ryggsekk, og lignende), om tidligere meldt savnet osv.

Har pasienten tidligere utøvd vold?   NEI         JA 

Dersom JA skal dette utdypes.(Type vold, alvorlighetsgrad, i hvilken situasjon volden forekommer, hyppighet.) Det skal refereres til journal eller sykepleiedokumentasjon.

Underskrift ansvarlig lege:

Underskrift ansvarlig sykepleier:

POLITIET

Melding mottatt av politiet – sted, tid (dag, dato og kl.):

Tjenestenavn:

Etterlyst i radio:

Etterlyst i pressen:

Pt:

Sirkulære:

Kommet til rette:

Avlyst:

II.KPH.2.1.6-1

Savnet pasient som fryktes død - sjekkliste

II.KPH.2.1.6-2

Savnet pasient og melding til politi om assistanse

II.KPH.2.1.6-4

Savnet pasient - logg