Før prøvetaking   Prøvetaking   Etter prøvetaking

HENSIKT
Felles prosedyre for prøvetaking av blodkulturer for laboratorievirksomheten/SSHF.

OMFANG

Ansatte som er sertifisert for prøvetaking av blodkulturer.

BAKGRUNN

Blodkultur er det viktigste prøvemateriale for utredning av etiologi ved sepsis. Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis er avgjørende for å redusere dødeligheten. Det er et mål om å starte antibiotikabehandling innen 1 time etter mistanke om sepsis. Prøvetaking av blodkulturer bør være utført før antibiotikabehandling starter, dersom det ikke forsinker behandlingen.

INFORMASJON

Når skal prøvene tas

Generelt tas blodkultur før antibiotikabehandling startes, ev. rett før ny dose gis- når konsentrasjonen er lavest. Blodkulturene bør anlegges så snart som mulig etter symptomdebut, og begge blodkultursettene kan tas samtidig. Det er ikke holdepunkt for å anpasse prøvetaking til frysninger og febertopper, eller ha

periodisert prøvetaking (f.eks. 1 sett hver 6. time) for å påvise en forbigående bakteriemi. Prøvetaking ved febertopper øker ikke sjansen for å påvise mikroorganismer.

Feber av ukjent årsak (abscess, tyfus abdominalis, brucellose)

Det rekvireres først to eller tre blodkultursett (sett nr. 3 må skilles fra de to første i tid). Deretter ett sett 24-36 timer senere og gjerne umiddelbart før forventet temperaturstigning hvis det ikke har kommet vekst i de første flaskene.

Mistenkt bakteriemi og/eller fungemi med stadig negative blodkulturer

Det må overveies å benytte alternative blodkulturmetoder for sjeldne eller kresne mikrober. Rekvirenten må da konferer med mikrobiolog ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi.

Ved bestilling av soppdyrkning brukes vanlige blodkulturflasker. Det er viktig å gi beskjed til laboratoriet om mistenkt soppinfeksjon, fordi flaskene skal dyrkes lengre enn vanlige blodkulturer. Dette gjør rekvirenten enten via DIPS eller det noteres på unilabetiketten som følger flaskene.

Mistenkt endokarditt: 

Ved mistanke om endokarditt bør det tas tre blodkultursett i løpet av en time før oppstart av behandling. Totalt 6 flasker. Hvis behandlingsstart avventes, og blodkulturene er foreløpig negative, anbefales 1-2 nye sett neste dag. Pasienter som har fått antibiotika de siste 2 uker før innleggelsen: ta 2 sett hver dag i 3 dager.

Mistenkt infeksjon med mykobakterier:

Ved mistanke om systemisk infeksjon med mykobakterier trengs det egne spesialflasker for mykobakterier (BACTEC Myco/F Lytic). Rekvirent bestiller denne undersøkelsen i DIPS. Disse flaskene står på Avdeling for medisinsk mikrobiologi, SSK og kan hentes der (blodkultur lab - romnr: 2011 AA). Siden flaskene har kort holdbarhet er det ikke alltid disse er tilgjengelig, derfor er det viktig å gi beskjed til Med Mik. i de tilfellene dette er aktuelt. Etter at blodkulturen er tatt skal de ikke inkuberes i blodkulturskapet ved Med Mik, men sendes til OUS-RH for dyrkning. Disse flaskene er ikke selektive for mykobakterier, derfor er det veldig viktig å følge prosedyren for desinfeksjon av prøvetakingsstedet. Det tas kun en flaske i hver arm.

Det er aktuelt med blodkulturer ved kontroll av behandlingseffekt:

• Ved S. aureus bakteriemi anbefales det kontroll etter 48 timer. Dette bør gjentas etter 48 timer inntil negative blodkulturer. Kliniker kan vurdere om de vil ha en eller to negative blodkultursett.

• Ved mistenkt endokarditt, graft, intravaskulære katetre eller pacemaker anbefales det daglig kontroll av blodkultur. I noen tilfeller kan det også være hensiktsmessig med flere sett på samme dag, hvis man mistenker spesifikke saktevoksende mikrober.

• Ved feber, leukocytose eller andre tegn på infeksjon mer enn 72 timer etter oppstart av antibiotikabehandling anbefales det daglig blodkultur.

• Candida spp. isolert fra blodkultur skal alltid behandles. Anbefalt behandlingslengde ved candidemi er 14 dager etter at blodbanen er sterilisert. Det anbefales daglig blodkultur inntil dette oppnås. Gjentatte blodkulturer anbefales også for å følge behandlingsrespons.

UTSTYR

Se Desinfeksjon av hud og slimhinner for mer informasjon.

FØR PRØVETAKING

Finn frem riktig antall og type blodkulturflasker i hht. rekvirering. Det er viktig med visuell inspeksjon av blodkulturflaskene. Anvend aldri flasker som har uklart medium, bulende kork, skader, mørkfarget medium, manglende plastlokk eller passert utløpsdato. Hvis det ligger kuler i halsen på flasken, vend den flere ganger for å se om kulene flytter seg. Ikke anvend flasken hvis kulene henger fast i halsen.

Prøvetaking av voksne

To blodkultursett er standard hos voksne, men flere sett kan være aktuelt ut fra klinisk mistanke. Ett

 sett består av en aerob og en anaerob flaske. Ta et sett i hver arm. Alternativet er å komme tilbake etter 1-2 timer for å ta sett nr. 2. Man må unngå å ta et sett fra armen med IV behandling, for hvis man gjør det vil man fortynne innholdet i flaskene. Dette kan føre til at man ikke får oppvekst. Dersom det ikke kan tas prøve fra annen lokalisasjon bør venøs prøvetaking skje distalt for infusjonsinngangen. Unntaksvis kan alle 4 flaskene tas i samme ekstremitet. Tilstrekkelig volum er viktigere enn antall venepunksjoner. Prøvevolum på 3-7 ml kan brukes, men det kan føre til at volumet er så lite at mikrobene ikke klarer å vokse. Dette vil føre til falske negative flasker. Flaskene må merkes slik at flasker fra samme venepunksjon hører sammen. Hvis alle flaskene er tatt fra samme stikk, er det viktig at det informeres om dette.

Prøvetaking av barn

For barn/nyfødte tas det en til to blodkulturflasker. For nyfødte aksepteres blodkultur tatt fra nyinnlagt perifert venekateter. For sped- og småbarn hvor det er få vener tilgjengelig for venepunksjon, kan blodkulturflasken unntaksvis tas i forbindelse med innleggelse av perifert venekateter. Ved kritisk sykt barn eller prøvetaking av nyfødte kan blod fra sterilt innlagt navlevene- eller navlearteriekateter, perifert arteriekateter, sentralt venekateter (CVK) eller intraossøs kanyle også brukes.

Det tas rutinemessig to blodkulturflasker av barn ≥ 3kg, dvs. to punksjoner. Unntaksvis kan man ta begge flaskene i samme punksjon (for eksempel ved svært vanskelige prøvetakingsforhold). Riktig type blodkultur rekvireres i DIPS av lege/sykepleier. Kliniker må vurdere å redusere blodvolumet i forhold til angitte retningslinjer når det er nødvendig ut i fra barnets sykdom/tilstand. Blodvolum under 0,5 ml kan føre til at visse mikrober ikke klarer å vokse. Det kan føre til falske negative flasker.

PRØVETAKING

Anbefalt prøvetakingssted er perifer vene. Prøvetaking gjennom perifere/sentrale katetre skal unngås fordi blodet lett forurenses med bakterier som har kolonisert kateteret. Hvis det er ønskelig spesifikt å evaluere kateterrelatert infeksjon, kan blodkulturer tas på samme tidspunkt fra kateteret og fra perifere vener. Det må da informeres at prøvene er tatt slik med dette formål. Dette kan legges inn i labdatasystemet (Unilab) eller føres på loggarket. Flaskene må også merkes godt med hvilke som er tatt fra kateter og hvilke som er tatt perifert. Forskjell i tid til positiv blodkultur på over 2 timer mellom kateter og perifer prøve kan indikere kateterrelatert infeksjon.

NB! Det er svært viktig at en er nøye med desinfeksjonsprosedyren da forurensing med mikrober fra hud er en svært vanlig preanalytisk feil.

1. Etter palpasjon og lokalisering av vene desinfiseres prøvetakingsstedet.
2. Vask i spiral med klorhexidinsprit ut fra sentrum til en diameter på 5 – 6 cm. Prøvetakingsstedet skal være ordentlig fuktig. Virketid 30 sek. Lufttørkes. Punksjonsstedet skal være helt tørt før huden perforeres.
3. Plastlokket på toppen av flasken fjernes og gummikorken vaskes x1 med desinfeksjonsmiddel (alcoswab må ikke brukes). La lufttørke i minst 30 sek. Bruk aldri flasker hvor lokket er fjernet. Flasker uten lokk skal kastes i restavfallet.
4. Unngå palpasjon av innstikkstedet med usteril finger/hanske. Bruk kanyle med slange for å unngå at mediet i flasken kommer i kontakt med kanylen som perforerer flasketoppen under prøvetakingen. Hold blodkulturflaskene lavere enn innstikkstedet til pasienten under prøvetaking.
5. Ved bruk av kanyle med slange må aerob blodkulturflaske tas før anaerob flaske fordi luft tilføres fra slangen ved første gangs tilkobling. Når man er ferdig, må man huske å fjerne flasken før man tar ut kanylen fra prøvetakingsstedet. Gjøres dette minsker det muligheten med å få luft i den anaerobe flasken.
6. Vakuumet tillater at en fyller mer enn 10 ml. Volum >10 ml gir et suboptimalt forhold mellom blod og medium, og kan føre til falske positive blodkulturer. Prøvevolum på 3-7 ml kan brukes, men det kan føre til at volumet er så lite at mikrobene ikke klarer å vokse. Dette vil fører til falske negative flasker. Det er derfor viktig å passe på tappevolumet. Ikke ta hensyn til skum ved vurdering av fyllingsgrad.
7. Andre blodprøver tas etter blodkulturene.

ETTER PRØVETAKING

1. Blodkulturflaskene vendes flere ganger umiddelbart etter tapping for å sikre en god blanding og for å hindre koagulasjon av blodet.
2. Ev. blodsøl på prøveflaskene tørkes vekk med cellestoff el. og vaskes til slutt over med desinfeksjonsmiddel umiddelbart etter tapping.

3. Sett etikettene loddrett på blodkulturflaskene. Ikke dekk flaskenes strekkode.
4. SSK: Utenom åpningstider til Avd. for Med Mik. settes unilabetiketten på blodkulturskjemaet og det noteres antall flasker før de settes i blodkulturskapet. I åpningstiden sendes flaskene inn med unilabetiketten på toppen av en av flaskene.

SSA/SSF: Unilabetiketten settes på blodkulturskjemaet (SSA/SSF) før de settes i blodkulturskapet.

5. Flaskene settes i romtemperatur inntil de settes i blodkulturskapet. Tiden fra prøvetaking til inkubering bør minimaliseres, de bør inkuberes innen 4 timer. Det er derfor viktig at flaskene settes i blodkulturskap kontinuerlig gjennom hele døgnet.

Kryssreferanser

Eksterne referanser