Disponerende faktorer for
carotisstenose er generell karsykdom, røyking, høyt systolisk BT, høyt
totalkolesterol og lav HDL, DIA og høy alder. TIA‐anfall kan skyldes enten embolier fra carotisstenose eller nedsatt
blodføring på grunn av stenose. Anfall som svimmelhet, dobbeltsyn, synkope, er
kjente symptomer på carotisstenose.
Hensikt med behandling:
Kirurgisk inngrep forebygger nye
hjerneslag, og er aktuelt etter TIA og helst innen 14 dager etter anfall.
Det gjøres ofte en endarterektomi
/trombendarterektomi (TEA) med patchplastikk, hvor man fjerner trombemasse (sklerotisk
materiale), og stenoser for å gjennopprette flow i arteria carotis interna. Det
ateriosklerotiske materialet(plakket) i karveggen skrelles ut, og incisjonen i
åreveggen lukkes med lappeplastikk (patch). Patch tas enten fra egenvene på
legg, fra kunstig materialet eller «kalvepatch». Patch sys på kar for å dekke
incisjonen, og for å sikre tilstrekkelig stort karlumen etter inngrepet.
Anestesiform: Narkose.
Operasjonstid: 1-2 timer.
Forventet liggetid: Overliggere på Intensiv.
Overvåking:
Standard PO-overvåking.
Arteriekran.
Foleykateter med Tp.mål ,og
timediurese.
Eget skrin med utstyr til bruk
ved blødning tilgjengelig.
Respirasjon
SaO2 overvåking. Vurder behov for
O2.
Hevet
hodeende, minimum 30 grader, for å minske blødningsfare.
Begynnende respirasjonsbesvær/stridor
kan være tegn på hematomutvikling som klemmer av luftveiene, men vær også
oppmerksom dersom pasienten begynner å harke/kremte/hoste eller er urolig. Kan ofte
være tidlig tegn på blødning.
Observer drenet, operasjonssåret
og området rundt med tanke på hematom/blødning, som kan svekke blodtilførselen
til hjernen og true luftveiene.
Ha suturkniv og arteriepinsett
(eget skrin) tilgjengelig i tilfelle akutt blødning. Det gir mulighet for
fjerning av suturer for å unngå trykk på luftrør og nerver.
Sirkulasjon:
·
Absolutt øvre grense for
systolisk blodtrykk er 160 mmHg. Vedvarende blodtrykk opp mot øvre grense må
rapporteres til anestesilege/kirurg, fare for blødning
·
Nedre grense systolisk BT er 100
mmHg: Viktig å
opprettholde god flow i karet og tilstrekkelig flow til hjernen
·
Tilstrebe stabilt blodtrykk. Tilstrebe god smertelindring.
I enkelte tilfeller vil
operatør/anestesilege ordinere andre blodtrykksgrenser..
Blodtrykksbehandling
Pasienten skal ha arteriekran for
nøye overvåking av BT.
Kontakt anestesilege hvis det er
behov for blodtrykksbehandling.
Førstevalget ved behandling av høyt
BT er normalt Labetalol.Titrer med bolus.
Andre alternativer kan være Dihydralazin
eller Glyceroltrinitrat.
Ha medikamentene som er forordnet
lett tilgjengelig, og ferdig dosert.
Se protokoll for BT behandling i slutten av prosedyren.
NB, fare for Cerebralt hyperperfusjons
syndrom ved utilstrekkelig BT behandling. Se info under.
Førstevalget ved behandling av lavt
BT er Noradrenalin.
Pasienten kan ligge på den
opererte siden, men det er viktig at det ikke blir knekk eller avklemming av
carotis. Tilstrebe midtstilt hode for å optimalisere sirkulasjon til hjernen.
Måle temperatur.
Blodprøver:
Ved ankomst Intensiv:Blodgass .
APTT kontroll etter 30 min.
Dersom APTT er mindre enn 50 gis 40 mg Enoksaparin sc med en gang (og ikke til
kvelden) dersom ikke annet er avtalt. Dersom APTT er høyere enn 50 gis 40 mg
Enoksaparin sc til kvelden. Det er ikke nødvendig med ekstra kontroll av APTT.
Første postoperative dag:
Blodgass, APTT, CRP, Leuk,evt andre etter avtale.
Hud/vev sår:
Intracutane suturer, steristrips,
og Opsite post‐op visible.
Bandasjen må være tynn for å
observere hematomutvikling/blødning tidligst mulig.
Ofte 1 aktivt dren, som ofte
seponeres 1. postoperative dag.
Cerebral/nevrologisk observasjon
Det er fare for at det kan oppstå
embolier under og etter inngrepet.
Observer pasienten nøye, og
kontakt operatør og anestesilege ved mistanke om nyoppståtte endringer i kraft,
bevegelse, sideforskjell, pareser, talevansker etc.
Det er også risiko for
postoperativt hjerneødem. Symptomer kan være hodepine, kvalme, hyperaktivitet,
kognitive forandringer. Kontakt operatør og anestesilege hvis dette oppstår.
GCS registrering x1pr.vakt. Oftere
ved endring.
Nerveutfall
Fare for å skade nerver under
inngrepet (n.vagus, n.recurrens, n.glossopharyngeus og n.accessorius).
Nyoppståtte nevrologiske symptomer kan også skyldes TIA.
Nerveutfall på operert side er en
perifer skade.
Nerveutfall på motsatt side er en
sentral skade.
Nerveutfall hos pasienten
observeres på følgende måte:
Sjekke styrke og bevegelighet i
ekstremiteter.
Kan pas. klemme i hånden/bevege
bena.
Kan pas. rekke ut tunge,
eventuelt plystre/blåse opp kinnene.
Skjevhet i ansiktet – hengende
munnvik.
Har pas. respiratorisk ubehag og
heshet pga parese i recurrensnerven på opr siden.
Taleevnen kan være redusert, ofte
forbigående.
Medisinering / smertelindring.
Ofte lite smerter, men sårhet i
hals og svelgbesvær er vanlig.
Premedikasjon etter forordning.
(paracetamol, oxycodon).
Dexamethason (Obs. Gis eventuelt
postoperativt hvis ikke gitt under operasjon).
Oxycodon og Paracetamol.
Tromboseprofylakse etter
forordning. Enoksaparin sc.hvis APTT er under 50.
Antibiotikaprofylakse etter
forordning.
Ernæring: Drikke fritt. NB, obs
svelgfunksjon.
Eliminasjon: Urinkateter med timediurese og
temperaturmål.
Mobilisering:
Vurderes individuelt og avtales
med operatør. Obs. blodtrykk.
Unngå rask bevegelse med
nakke/hode.
Om Cerebralt hyperperfusjons syndrom (CHS):
Cerebralt hyperperfusjonssyndrom
forekommer hos 2-3 % etter carotisendarterectomi eller angioplastikk med
stenting (cerebral revaskularisering), og skyldes sannsynligvis redusert
autoregulering og endoteldysfunksjon.
Viktig med raskt innsatt
behandling. Målet er å få kontroll over cerebral blodstrøm ved å senke blodtrykket
for å unngå hjerneødem, intracerebral eller subaraknoidal blødning.
Forskjellige antihypertensiva kan brukes, men vasodilatorer må unngås (f.eks
nitroprussid og calciumantagonister).Labetalol og Clonidin er godt egnet.
Hvis pasienten blir verre til
tross for blodtrykkssenking, kan det være aktuelt å gi Dexamethason 8 mg x2, evt
intubere og hyperventilere. Behandlingslengde er usikker. Cerebral blodstrøm
faller vanligvis ca 7 postopr. dag, men kan holde seg høy i opptil 6 uker.
Hypertensjonsbehandling
postoperativt til carotisopererte pasienter.
Øvre
BTgrense er 160 mmHg systolisk
1.linje: Labetalol (Trandate)
Labetalol 5 mg/ml 20 ml
Gi 5 mg (1 ml) bolus sakte hvert
1-2.min.til totalt 50-100 mg iv over 20 min.
Ved hjertefrekvens under 50, gå til 2.linje.
Hvis BT fremdeles er elevert etter 20 min, gå til 2.linje.
Hvis BT reduseres og ikke øker
igjen, fortsett observasjon.
2.linje: Dihydralazine (Nepresol)
Dihydralazine 25 mg tørrstoff
fortynnes direkte i NaCl 9 mg/ml 10 ml = 2,5 mg/ml
Gi 2,5-5 mg (1-2 ml) sakte
hv.5.min til 25 mg (10 ml gitt over 30 min)
Hvis BT fremdeles er elevert etter 30 min, gå videre til 3.linje.
Hvis BT reduseres og ikke øker
igjen, fortsett overvåkning.
Hvis BT reduseres, men øker
igjen, gå videre til tredjelinje.
3.linje: Glyseroltrinitrat (Glycerylnitrat)
Glyceroltrinitrat 1mg/ml etter
protokoll på sprøytepumpe. Dosering 0,6-5 mcg/kg/min.
Hypertensjonsbehandling
på sengepost-UTEN hodepine, kramper eller fokalnevrologiske utfall.
Øvre
BTgrense 160 systolisk. Ved
hodepine, kramper eller fokalnevrologiske utfall, se forrige behandlingslinje.
Dersom pasienten ikke tar antihypertensiva til vanlig
1.linje: Amlodipin 10 mg tbl. Hvis BT ikke har falt tilfredsstillende etter 1 time, gå
videre til 2.linje.
2.linje: Kandesartan 4 mg tbl. Nb, forsiktighet ved nyresvikt. Hvis BT ikke har falt
tilfredsstillende etter 1 time, gå videre til 3.linje.
3.linje: Bisoprolol 5 mg tbl. Nb, unngå hvis kontraindisert, f. eks bradycardi
(HR<60 slag pr min)eller ved alvorlig astma.
Dersom pasienten TAR antihypertensiva til vanlig.
1.linje: Sjekk om pasienten har tatt sine faste blodtrykksmedisiner. Dersom
vedkommende ikke har gjort det, gi faste blodtrykksmedisiner.
2.linje: A=ACE hemmer/Angiotensinreseptorblokker. B=Betablokker. C=Kalsiumantagonist.
D=diuretika
Dersom pasienten bruker A, legg
til C (Amlodipin 10 mg tbl)
Dersom pasienten bruker C, legg
til A (Kandesartan 4 mg tbl)
Dersom pasienten bruker D, legg
til A (Kandesartan 4 mg tbl)
Dersom pasienten bruker A+C, legg
til D (Centyl med kaliumklorid 2,5 mg/573mg tbl)
Dersom pasienten bruker A+D, legg
til C (Amlodipin 10 mg tbl)
Dersom pasienten bruker A+C+D,
legg til B (Bisoprolol 5 mg tbl)
Naylor
AR. Closing the Loop. Se link.
Naylor
AR. Optimal Medical Therapy during Carotid Endarterectomy. A personal view. Acta
Chir Belg, 2009:109;285-291
Referanser
·
Prosedyre hentet fra Akuttklinikken (AKU)/Intensiv/ Postoperativ.
Aker .
·
Karotisstenose - NEL - Nevrologiske
prosedyrer