Bakgrunn, omfang

Helseforetak har plikt til å dokumentere løpende behandlig av pasienter. Ett av flere nødvendige verktøy for å fylle dette kravet er tekstjournalen. Standard for intensivmedisin i Norge, utarbeidet av Norsk Anestesiologisk Forening, beskriver krav til dokumentasjon ved intensivavdelinger. Sørlandet sykehus Arendal legger denne standard til grunn. Dokumentasjon i kurve, svar på henvisninger, og undersøkelser fra ulike laboratorier omfattes ikke av denne retningslinje.  

Innkomstnotat

• Ved lang, komplisert eller uoversiktlig sykehistorie vil et henvisningsnotat fra lege i moderavdelingen være av stor nytteverdi, og bør foreligge.
• Innkomstnotat skrives som hovedregel av den anestesilege som mottar pasient til intensivbehandling.
• Innkomstnotat skrives i løpet av pasientens første døgn på intensiv
• Innkomstnotat skrives når tilstander bør avklares ved hjelp av intensivkompetanse; som ved forventet intensivbehandling, diskutabel indikasjon for slik innsats, eller kompleks klinisk problemstilling.
• Skal inneholde

-          pasientens kliniske bakgrunn i kortversjon

-          indikasjonsstilling(er) for intensivbehandling

-          evt. begrensning(er) i intensivbehandlingen.

-          evt avslag på intensivbehandling

Løpende journalnotater

• Skal dikteres/skrives regelmessig og være systematiske. Bør inneholde

-          Klinisk vurdering

-          Laboratoriefunn

-          Konklusjoner ved undersøkelser og tilsyn.

-          Informasjon gitt til pårørende

-          Evt. begrensninger i behandlingsnivå. Husk også å sette dette inn i kritisk info i DIPS.

• Frekvensen av notater hos den enkelte pasient vil variere;

-          Hos ustabile pasienter bør man lage daglige journalnotater.

-          Minimumsdokumentasjon for “stabile” intensivpasienter er 1-2 journalnotater pr. uke.

-          Rutinemessig skrives ved SSA journalnotat

   Mandag  Inneholdende helgens hendelser og utvikling.

   Onsdag  skrives av den intensivansvarlige som også skriver oppsummering

   Fredag  Dette notat anbefales utformet med notat med systematisk

gjennomgang av:

-  Respirasjon / lungefunksjon

-  Kardiovaskulær status

-  Nyrefunksjon / Væskebalanse

-  Mage-tarm-lever / Ernæring

-  Nevrologisk status / Bevissthet

-  Infeksjonsstatus

-  Samlet vurdering / Prognose / Plan videre

Utskrivningsnotat 

Kontinuitet i pasientbehandling er viktig; risiko for uheldige hendelser er høy når pasienten krysser ansvarsgrenser. Intensivbehandling skal derfor avsluttes med et utskrivningsnotat som bør inneholde:

  - Hovedpunktene i intensivforløpet

- Status ved utskrivning (helst systematisk som et oppsummeringsnotat.)

- Begrunnelse for utskrivning

- Direktiver for pågående medisinsk behandling og nødvendig omsorgsnivå.

Ved utskrivning skal intensivlegen påse at alle prøvesvar fra oppholdet på intensiv er signert i

elektronisk pasientjournal.

Annen dokumentasjon

• Ukompliserte postoperative forløp dokumenteres ikke rutinemessig med utskrivingsnotat. Ved komplikasjoner spesielle forhold skrives notat før overføring sengepost.
• Ukompliserte prosedyrer som CVK og epiduralkateter dokumenteres på intensivkurve uansett pasientkategori.
• Problematiske invasive prosedyrer dokumenteres i eget journalnotat uansett pasientkategori.

Kryssreferanser

Eksterne referanser