MÅLGRUPPE
Gravide med HIV infeksjon.
HENSIKT
Ivareta mor og barn. Unngå smitte og komplikasjoner.
GENERELT
Forekomst
Det er ikke påvist tilfelle av perinatalt smittet barn født i Norge i perioden 2000-2012.
Risikofaktorer
Smittemåte er direkte via blod (infiserte sprøyter) eller seksuell kontakt.
Smitterisiko
- Fra mor til foster/barn uten behandling og høye virustall: 30-50 % (amming ca 10-30 %)
- Intrauterin smitte forekommer sjelden
- Med behandling kan smitterisiko reduseres til <0,5%
Diagnostikk
Fritt virus i blod kan påvises med HIV-RNA-PCR og integrert virus i leukocytter (provirus) kan påvises med HIV-DNA-PCR. Kvantitering av virusnivået brukes ved oppfølging av antiviral behandling og for å avgjøre forløsningsmetode.
FREMGANGSMÅTE
Oppfølging i svangerskapet
- Uke 12: viktig med kartlegging av virusstatus, dette skal gjøres i samråd med infeksjonsmedisiner. Det anbefales kvantitering av virus (PCR RNA) hvert trimester av velregulerte kvinner. Planlegge svangerskapet med info om ART (antiRetro terapi) og forløsning. Forsikring om at adekvate blodprøver er tatt HBV, HCV, Syfilis, Rubella, meslinger og Rh bestemmelse). Vurder indikasjon for GU med cervix prøve for klamydia, Gonorrhea, Bakteriell vaginose og cervix cytologi
- Uke 17-20: rutine ultralyd screening
- Uke 24 og 32: ultralyd med tilvekstkontroll hos gynekolog, cervixmåling i uke 24. Viktig med oppfølging av anamnese.
Uke 36: Beslutte forløsningsmetode inkludert UL med tilvekstkontroll
- Dersom virustall er ikke-påvisbar: <50 per mL, kan kvinnen føde vaginalt. Se nedenfor vedr tilstander/faktorer hvor det likevel anbefales forløsning med sectio.
- Ved virustall: 50-399: Smitterisikoen er svært liten og vaginal forløsning foreslås, men kan diskuteres ut ifra for eksempel kvinnens ønske om å føde eller innkommet i etablert fødsel med rask fremgang. Behandling startes (se lengre nede)
- Virustall over 399: Elektivt sectio i ca uke 38.
- Sectio skal planlegges ved forventet komplisert fødsel følgende faktorer skal ta tas hensyn til: tidligere sectio, seteleie, LGA liten mor, tidligere problemforløsning. Dette er da uavhengig av virustall hos mor
- Tidlig avnavling hos alle
Innleggelse
- Test for bestemmelse av virusload/virustall bestilles i DIPS på vanlig måte som sendeprøve. Sendes deretter til Folkehelseinstituttet, og tid før prøvesvar må påberegnes til ca 7 dager. Prøven tas ved ukjent smittestatus/virustall.
- Ved ukjent smittestatus hos mor: Behandling må rettes etter vurdering av risikofaktorer.
- Ved kjent HIV status, men ukjent virustall: Forløsningsmetode vurderes ut fra pasientens situasjon/problemstilling.
Nyoppdaget smitte/ virustall >50
- Ikke i fødsel: Henvises raskt til infeksjonsmedisiner for ART. Pasienten skal henvises til svangerskapspoliklinikken for forløsningssamtale.
- Aktiv fødsel: sectioforløsning anbefales.
Medikamentell behandling ved ukjent virustall/ virustall >50
- Preparat bestilles fra apoteket i god tid før fødsel.
- ART med zidovudin (Retrovir®) iv startes umiddelbart ved begynnende fødsel eller vannavgang. Ved sectio 2 timer før forløsning. Behandlingen skal kontinueres frem til navlesnor er avklemt.
- Doseres etter følgende regime: 2 mg/kg /time den første timen, deretter 1mg/kg/time (halvering av infusjonshastighet).
- Ved rask fødsel: Nevirapin (200 mg engangsdose per os) har raskest overgang til placenta. Bør også vurderes ved prematur fødsel. Ved prematuritet gis betametason (Celeston®) på vanlig måte.
Virustall hiv-RNA <50 kopier/ml (ikke påvisbar virus):
I utgangspunktet kan vanlig obstetriske retningslinjer følges med tanke på fosterovervåkning og forløsning. Skalpelektrode og skalplaktat/-ph på meget streng indikasjon (foreslås) Amniotomi, episiotomi og operativ forløsning på vanlig indikasjon.
Vaginal forløsning (hiv-RNA 50-399 kopier/ml):
- Forsiktighet ved amniotomi, unngå å skrape fosterhodebunn
- Unngå skalpelektrode og blodprøver fra fosteret for laktat/ph-målinger (21)
- Operativ vaginal forløsning på streng indikasjon
Preterm vannavgang
- Etter uke 34: Snarlig igangsetting vurderes
- Før uke 34: Gi Betametason og avvei fordel risiko ved prematuritet
Viktige tiltak ved vaginal forløsning:
- Doble hansker, egnet fottøy, munnbind, smittefrakk og briller/visir
- Ikke munnsug av barnet
- Husk: placenta, fostervann, renselse kan være smitteførende
Før sectio:
Virustall<50:
Kvinnen tar morgendose ART (senest 6 t før el sectio) som vanlig.
Virustall>50:
Se over.
Ingen intimbarbering / klipping.
Medikamentell behandling/profylakse til barnet: skal ordineres av barnelege
Oversikt over medikamentell behandling av barnet finne i Metodebok i nyfødmedisin, UNN, 6. utgave, oktober 2019 , kapittel 4.16 Hiv, perinatal og postnatal smitte/infeksjon (s 79).
Behandling skal startes så raskt som mulig og senest innen fire timer etter fødsel.
Barsel:
Kabergolin (Dostinex®) føres på kurven. Amming anbefales ikke i Norge.
Kontroller at mor har time til kontroll ved infeksjonsmedisinsk poliklinikk.
Barnet:
K-vitamin: Se prosedyre
Hepatitt B vaksine gis ved behov etter vanlig prosedyre.
Kryssreferanser
Hepatitt B virus - Oppfølging gravide og barn av hepatitt B-positive mødre SSHF | |
Eksterne referanser
Norsk gynekologisk fødselshjelp: Veileder i fødselshjelp (2020): Virale infeksjoner hos gravide: HIV. Hentet fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/virale-infeksjoner-hos-gravide/ (12.05.21)
Metodebok i nyfødmedisin, UNN, 6. utgave, oktober 2019 Hentet fra: https://unn.no/fag-og-forskning/metodeboker/metodebok-i-nyfodtmedisin (12.05.21)
Norsk forening for infeksjonsmedisin. Den norske legeforening: Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv, 2021. Hentet fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-infeksjonsmedisin/aktuelt/2020/faglige-retningslinjer-for-oppfolging-og-behandling-av-hiv-2021/ (12.05.21)