Fødende kvinner med behov for smertelindring.
HENSIKT
Sikre en effektiv smertebehandling for et optimalt fødselsforløp
ANSVAR
Gynekolog, sammen med jordmor, tar stilling til indikasjon for fødeepidural.
FREMGANGSMÅTE
Fødeepidural (F-EDA) – Epidural-analgesi til vaginal fødsel
Indikasjoner
- Tvillingfødsel
- Abnormal presentasjon, seteleie
- Preeklampsi (OBS! trombocytter), svangerskapshypertensjon
- Dysfunksjonelle kontraksjoner
- Kardiovaskulær sykdom hos mor
- Lungesykdom hos mor
- Høy BMI
Kontraindikasjoner (gjelder vanlige retningslinjer som for ikke gravide):
- Mor ønsker ikke fødeepidural
- Mor er ikke i stand å samarbeide under prosedyren
- Koagulasjonsdefekt (Haemophilia, Von Willebrands sykdom, trombocytopeni <80 (70) trc)
- Administrering av LMWH (profylaktisk dose innenfor de siste 12 t, terapeutisk dose innenfor de siste 24t)
- Infeksjon på innstikksted eller alvorlig sepsis
- Kardiovaskulær instabilitet
- Økt intracerebralt trykk
Ved mild/moderat preeklampsi bør trombocytt-måling ikke være eldre enn 4-6 t.
Ved alvorlig preeklampsi/ HELLP bør trombocyttmåling tas så tett oppunder epiduralanleggelse som mulig (innenfor 1 time)
Ved andre årsaker til trombocytopeni (feks. gestational trombocytopeni) bør det foreligge en trombocyttmåling ikke eldre enn 24 t
Før epiduralanleggelse:
F-EDA rekvireres av jordmor eller gynekolog, ønsket responstid fra dokumentert forespørsel F-EDA til anestesilege på stua: innenfor 30 min. Hvis ikke forvakt anestesi møter opp innen 45 min. kan bakvakt anestesi 6195 kontaktes.
F-EDA kan anlegges til enhver tid i fødselsforløpet.
Fast føde umiddelbart før innleggelse av FEDA bør unngås.
Jordmor:
- Registrer baseline blodtrykk og puls, CTG monitorering
- Vurderer fødselsfremgang, inklusive vaginal undersøkelse hvis aktuelt
- Legger inn minst 1 grønn venflon (1,3 G), 1000ml Ringer Acetat på stua/tilkoblet
- Helsekort for gravide på fødestue.
- F-EDA tralla og sprøytepumpe for kontinuerlig EDA-analgesi på fødestue.
- Klargjør kvinnen for anleggelse F-EDA (krakk, taping av skjorta o.l)
Anestesilege
- Informerer pasienten om prosedyre.
- Sjekker helsekort for gravide.
- Eventuelt anamneseopptak med spesiell vekt på blødningstendens, sjekk trombocyttverdi om aktuelt.
Under Epidural – anleggelse
- Jordmor hjelper pasienten til optimal stilling og assisterer anestesilegen under prosedyre.
- Jordmor vurderer behov for kontinuerlig CTG overvåkning under prosedyre.
- Anestesilege anlegger F-EDA etter vanlige retningslinjer.
Etter Epiduralanleggelse
- Epiduralkateter skal aktiveres av anestesilege
- Anestesilege kobler opp F-EDA sprøytepumpe til vedlikeholdsinfusjon (kan evt delegeres)
- Anestesilege dokumenterer prosedyre og medikamentordinasjon, inklusive bolus-forordning i MV
- Jordmor er kontinuerlig tilstede på fødestua etter satt testdose/oppstartbolus i minst 30 min. Til alle andre tider bør det være en ansvarlig voksen sammen med den fødende.
- Pasienten skal fortrinnsvis ligge på siden/ halvsideleie/halvsittende- aldri flat på ryggen (aortocaval-kompresjon)- og oppmuntres til å skifte stilling i sengen (trykkavlastning)
- Epiduralanalgesi kan gi noe svakhet i beina, pasienten må alltid støttes når hun skal opp og stå etter oppstart F-EDA.
- CTG i forkant og i etterkant av anleggelse av F-EDA. Deretter kan jordmor lytte intermitterende dersom ikke annen indikasjon for kontinuerlig fosterovervåkning, jmf prosedyre Fosterovervåkning under fødsel. Føde/barsel SSHF.
- Jordmor: BT og puls (SpO2) registreres og dokumenteres minst hvert 5min i 20 min etter satt testdose/ oppstartsbolus, deretter x 1/t. BT og puls registreres også før og etter hver bolus jordmor administrerer. Dokumenteres i partogram. Ved avvik må anestesilege informeres.
- Jordmor gir bolus på sprøytepumpe ved gjennombruddssmerter etter anestesilegens ordinasjon (har større smertelindrende effekt enn kontinuerlig infusjon), evt øke infusjonshastighet.
- Jordmor: Hver annen time dokumenteres virkningsgrad NRS og motorikk (Bromage skala)
Normal bevegelse i beina | 1 |
Løfter hofte og knær | 2 |
Beveger bare føtter | 3 |
Urørlige bein | 4 |
Dokumenteres i notat i partogram. Ved avvik må anestesilege informeres
- Jordmor: Epiduralanalgesi kan gi urinretensjon, dette må kontrolleres ofte, se prosedyre Urinretensjon ved fødsel. Føde/barsel SSHF.
- Fødende uten obstetrisk eller anestesiologisk tilleggsrisiko kan innta fast føde i begrensede mengder 30 min etter epiduralanalgesi er etablert.
Kontakt anestesilege (3683) dersom ikke tilstrekkelig smertelindrende effekt av ordinerte medisiner (inklusive bolusdoser) etter 30 min
OBS: smerter som gir mistanke om obstetrisk patologi- lav terskel for å tilkalle gynekolog (6891)
Etter forløsning:
- Hvis ingen mistanke om fødselsrift eller postpartumblødning kan F-EDA-kateter seponeres.
- Timing av tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin dose kan nå kalkuleres hvis aktuelt (> 4t etter at kateter ble trukket), jmf prosedyre Klexane, adm. i forbindelse med spinal/epidural/kirurgi.
Medikamenter:
- Standard F-EDA blanding: Ropivakain 1 mg/ml m/Fentanyl 2 mcg/ml (ferdigblandet fra apotek i 50ml perfusor sprøyte). Maks akkumulert Fentanyl 300 mcg (3 sprøyter), deretter overgang til
- Ropivakain 2 mg/ ml, trekkes opp i 50 ml perfusor sprøyte (bør vurderes som førstevalg ved alvorlig preeklampsi, prematuritet < 32 uker, opiatmisbruk hos mor); maks dose Ropivakain per døgn: 800 mg
- Efedrin, atropin og nalokson tilgjengelig
Veiledende Medikamentdosering
- Oppstartbolus: 5- 10 ml
- Vedlikehold (kontinuerlig infusjon): 4-10 ml / t
- Bolus ved gjennombruddssmerter: 5ml x 2/ t
Behandling av utilsiktete effekter av F-EDA: Calling anestesilege 3683
- Blodtrykksfall/ SBT < 100 mmHg: sideleie, hodeende flatt, stopp EDA, start infusjon Ringer-Acetat rask iv, Efedrin 5- 10 mg iv etter avtale med anestesilege
- Bradykardi: HF < 60: Efedrin 5-10 mg iv eller atropin 0,5 mg iv, etter avtale med anestesilege
- Bradypnoe: RF < 8/ min, evt nalokson 0,4 mg/ml: 0,2 mg iv
Alvorlige Komplikasjoner F-EDA
- Anafylaksi: kardiovaskulær kollaps, luftveissymptomer, hud/ slimhinnesymptomer
- Lokalanestesi intoksikasjon: CNS påvirkning, kardiovaskulær kollaps
- Subdural plassering av kateteret: påfallende god smertelindrende effekt av små doser lokalanestetikum, svakhet i beina
- Total Spinal: Blodtryksfall, bradykardi, respirasjonsdepresjon
- Epiduralt hematom: ryggsmerter, pareser.
Ved mistanke om alvorlige komplikasjoner kontakt anestesilege (3683) umiddelbart!
Tillegg: hvis ikke ferdigblandet F-EDA blanding er tilgjengelig, kan den blandes på føden i 50 ml perfusor sprøyte
Ropivakain 10 mg/ ml | 5 ml |
Fentanyl 50 mcg/ ml | 2 ml |
NaCl 0,9% | 43 ml |
Totalt | 50 ml |
Kryssreferanser
Eksterne referanser
Norsk gynekologisk forening: Veileder i fødselshjelp (2020): Smertelindring i fødsel. Hentet fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/smertelindring/ (18.03.21)
Oslo universitetssykehus: E-håndbok: Epidural og Spinal. Smertelindring under fødsel/postspinal hodepine behandling. Hentet fra: https://ehandboken.ous-hf.no/document/19908 (18.03.21) |
|
Helse Bergen: Elektronisk kvalitetshåndbok Ek: Smertelindring i fødsel. Hentet fra: https://kvalitet.helse-bergen.no/portal.aspx?rpmain=2&rppage=5#rpShowDynamicModalDocument-35290 (18.03.21)