Sikre best dokumentert behandling og oppfølging av kvinner som får perinealskade og sfinkterruptur
MÅLGRUPPE
Kvinner med perinealskade og sfinkterruptur i forbindelse med fødsel.
ANSVAR
Jordmor og gynekolog
FREMGANGSMÅTE
Forebygging av sfinkterrupturer:
- aktiv ledelse av fødselens annet stadium
- standardisert perineumstøtte, også ved forløsning av skuldre
- redusert forløsningshastighet av hodet
- nøye instruksjon av og kommunikasjon med kvinnen ved alle vaginale forløsninger
Episiotomi har ikke vist sikker forebyggende effekt, men legges på indikasjon. Legges mediolateral/lateral.
Vinkelen på episiotomien kan påvirke risikoen for sfinkterruptur (jo større vinkel, jo mindre risiko for 3 grads ruptur, minst 60 grader).
Klassifikasjon
EAS: ekstern anal sfinkter
IAS: intern anal sfinkter
Rifter hvor rektumslimhinnen er rupturert, men interne og eksterne sfinkter er intakt (knapphull), kodes som dyp vaginalrift og ikke sfinkterruptur.
Isolert skade av IAS er sjeldent, og defineres ikke som skade av anal sfinkter i denne klassifiseringen, men en slik skade skal sutureres og dokumenteres i pasientens journal.
Vurdering av rift
Ved større rifter bør jordmor inspisere og vurdere sammen med erfaren jordmor.
Ved tvilstilfeller tilkalles alltid gynekolog.
Før suturering av enhver rift skal det alltid kjennes rektalt («pill roll»manøver) for å utelukke sfinkterruptur – også ved hel perineum.
Behandling
- Bør utføres på operasjonsstuen.
- Adekvat anestesi – fortrinnsvis spinal, evt fylle på epidural (narkose om nødvendig). Lokalanestesi kan aksepteres hvis kun overflatiske fibre av analsfinkter er avrevet.
- Blærekateter peroperativt vurderes
- Vaginal og rektal u.s. med klassifisering av skaden
- Suturering utføres evt assisteres av erfaren operatør.
- Antibiotikaprofylakse ved grad 4 ruptur cefuroxim 1,5 g og metronidazol 1,5g som engangsdose
Suturer
- Anal mucosa: Polysorb 3-0 (Novosyn)
- IAS : Maxon 3-0 (MonoPlus)
- EAS: Maxon 3-0, evt 2-0 hvis ønske om en kraftigere nål (MonoPlus)
Øvrig brukes Polysorb 2-0 eller 3-0
Postoperativt
- Antibiotikaprofylakse ved grad 4 skader, ellers individuell vurdering. Cefuroxim 1,5 g og metronidazol 1,5 g (engangsdose)
- Laktulose 10ml x 2 på barselavdeling og videre i 2 uker (individuell dosering)
- Ibuprofen 400 mg x 3 + paracetamol 1 g x 3 i 3-4 dager
- Henvises til sykehusets fysioterapeut for info om skaden og bekkenbunnstrening
- Utreisesamtale med gynekolog: Info om skaden, mulige komplikasjoner og henvisning til fysioterapi etter utreise (muntlig og skriftlig) Pasientinformasjon (vedlegg)
Kontroll
- Gynekologisk poliklinikk 9-12 mnd. postpartum hos behandlende lege (alle med 3a eller mer alvorlige skader, ellers etter vurdering), bruk St. Marks score (se vedlagt)
- Om traumatisk fødsel, vurder etterkontroll på gynekologisk poliklinikk hos forløsende lege 6-8 uker postpartum
Oppfølging
Ved milde symptomer:
- Diett – unngå luftfremmende matvarer
- Bekkenbunnstrening
- Unngå forstoppelse, eventuelt laktulose
Ved alvorlige symptomer:
- Henvise gastrokirurg med spesialkompetanse
Neste svangerskap
- Vurder behov for vekstestimering i uke 37-38. Risiko for ny ruptur øker betydelig ved fostervekt > 4 kg.
- Asymptomatiske kvinner kan føde vaginalt. God perineumstøtte. Episiotomi på indikasjon. (Vurder sectio om betydelig fibrose og stor fare for ny sfinkterskade).
- Ved symptomer i form av urgency og/eller luftlekkasje, forløses kvinnen med sectio
- Om lekkasje og planlagt reoperasjon av gastrokirurg, vaginal fødsel dersom tøyelige forhold i perineum.
Vedlegg:
St. Marks inkontinens score
(Dette er et validert graderingssystem for anal inkontinens (1))
Legg sammen fra hver rad: minimumssum=0 perfekt kontinens =24= helt inkontinent
| Aldri* | Sjelden* | Av og til* | Ukentlig* | Daglig* |
Lekkasje av gass | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Lekkasje av flytende avføring | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Lekkasje av fast avføring | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Endring av livsstil | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|
|
|
| Nei | Ja |
Må bruke bleie/bind eller plugg mot avføringslekkasje |
|
|
| 0 | 2 |
Bruker forstoppende medisin |
|
|
| 0 | 2 |
Kan ikke utsette avføring i 15 minutter etter første følelse av trang |
|
|
| 0 | 4 |
*ALDRI - ingen episoder de siste 4 uker,
Sjelden - 1 episode siste fire uker.
Av og til - >1 episode siste fire uker men mindre enn 1x/uke.
Ukentlig – en eller flere tilfeller i uken, men <1 per dag.
Daglig – En eller flere episoder daglig.
1. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. GUT 1999; 44:77-80
Kryssreferanser
Eksterne referanser
Norsk gynekologisk forening: Veileder i fødselshjelp (2020): Perinealskade og anal sfinkterskade ved fødsel. Hentet fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/perinealskade-og-anal-sfinkterskade-ved-fodsel/ (05.03.21)