Henviser til Metodebok fra Haukeland
Universitetssykehus
for utdypende informasjon og retningslinjer
Telefon nummer direkte til brannskadeavsnittet ved Haukeland: 55 97 35
60
DENNE
RETNINGSLINJEN OMFATTER:
1. MOTTAK AV PASIENT
2. VÆSKETERAPI
3. SÅRBEHANDLING
1. MOTTAK AV PASIENT
Mottaket utføres vanligvis i akuttmottak, men ved flere
alvorlige brannskadde på en gang, kan man risikere at pasienten ankommer
direkte på intensivavdelingen. Ved melding om brannskadepasient, - varm opp et
rom!
·
Alltid sterile hansker, hette, munnbind, og ren
frakk.
·
Observer vitale funksjoner. Alle pasienter der
røyk/kullosinhalasjon mistenkes, skal ha 100% O2 på maske (10-
·
Minst 2 grove venfloner (gul, brun, grå), legges
inn - må sikre seg dette mens muligheten er til stede. CVK blir ofte aktuelt
hos kritisk dårlige pasienter. Kan legges inn gjennom brent hud om nødvendig.
·
Ringeracetat infusjon startes (se nedenfor).
Alle poser nummereres for å lette væskeregnskapet. Kateter legges inn,
tilkoblet timediuresemåling.
·
Alt tøy fjernes. OBS hypotermi.
·
Gi smertestillende raskest mulig, repeterte
doser morfin intravenøst til effekt. Ketalar kan vurderes hvis
anestesipersonell er tilstede. Paracetamol også aktuelt (20 mg / kg supp.)
·
Nasogastrisk sonde legges ned på alle alvorlige
forbrenninger, og det tilføres antacida, f.eks. Novaluzid® 10 ml hver time
etterfulgt av avstengning av sonden i et kvarter, deretter tilkopling av svakt
sug i 3 kvarter (pose på gulvet). Alternativt H2-blokker, f.eks. Ranitidin® 50 mg x 3 intravenøst
·
Hvis skaden skyldes etsende stoff, skal
pasienten straks spyles med rikelig rennende vann, evt. i flere timer.
·
Ta blodprøver:
Hb, Hv, trombocytter , arterielle blodgasser, Na, K, Cl, albumin, kreatinin,
gruppe/forlik.
·
Gi boosterdose med tetanus toksoid (Tetavax® ),
0,5 ml - kan tilsettes infusjoner..
·
OBS smerter, OBS hypotermi
·
Primært sårdebridement: Fjerne løse skinnfiller, blemmer, barbere hår i og omkring
brannsårene, vask med Hibiscrub fort. 1:3, skyll med vann og tørk med sterile
kompresser. Smør så på tykt lag med Flamazine krem hvis forordnet.
·
Unngå å gi antibiotika, diuretika, steroider.
Spesialavdeling bør på dette tidspunkt være kontaktet, transport ordnet, og
pasienten sendes med følge av lege/anestesisykepleier.
2. VÆSKETERAPI
Ved alvorligere skader er det helt vitalt med RASK
start av infusjonsterapi etter skaden - innen 30 minutter. Foleykateter må også
legges inn initialt for nøyaktig styring av volumterapi. Ofte blir det aktuelt
med sentralt venekateter for måling av sentralt trykk, også verdifullt hos unge
hjertefriske.
INITIALBEHANDLING
Første døgn brukes Ringeracetat
(NaCl gir acidose, glukose øker stressindusert hyperglykemi
og gir osmotisk diurese).
Forslag til starthastighet er: 1. time: ml Ringer = 0,3
ml x kroppsvekt i kg x forbrent flate i %
Diuresen sjekkes når dette nesten er gått inn. Ofte vil
diurese utebli første time, da gis dobbelt mengde neste time. Ellers bør
væskebehandlingen styres ut fra diuresen;
man bør tilstrebe 30-60ml/t, for barn
1ml/kg. Hvis dette produseres (uten diuretika), tyder det på adekvat
perfusjon av nyrene og sannsynligvis også av andre vitale organer.
1.DØGN:
Ml Ringer = 4 ml x kroppsvekt i kg x forbrent flate i % (Parklands
formelen)
Halvparten over de første 8 timer. NaHCO3 kan være aktuelt i
tillegg hos pasienter med betydelig metabolsk acidose og ved omfattende
muskelnekrose. OBS nyreskade pga myoglobinfrigjøring da. Hvis eksessiv
infusjonshastighet kreves, skal man ikke gi diuretika. Man kan legge inn
Swan-Ganz-kateter, og gi Ringer til PCWP = 18-20 mmHg, alternativt CVK med
CVP-måling. Diurese vil som regel komme,
i motsatt fall startes Dopamin 0,5 - 5 µg/kg/min. Furosemid KAN komme på tale
her under kontroll av PCWP/CVP.
2.DØGN:
Når en starter på 2. døgn, må væskesammensetningen endres.
Kapillærlekkasjen er nå normalisert, og kolloider kan gis (Tidligere start kan
bli aktuelt ved eksessivt Ringer-behov, >60 eller <4 år, utbredt
2.grad-forbrenning.) Ringer seponeres og man starter opp med kolloider, f eks.
Albumin, Plasma, Voluven®, Venofundin®, Macrodex® o.l.
Ml = 0,5 ml x kroppsvekt i kg
x forbrent flate i %. I tillegg
gis Glukose 5% med diuresemål som angitt over. Tørste, ikke kvalme pasienter
med mindre omfattende skader, kan få drikke. Hvis pasienten drikker bra, kan
Glucoseinfusjonen reduseres eller stoppes.
3.DØGN:
I denne perioden tilstrebes avvanning , vektreduksjon
på 2-3%/døgn . Daglig veiing er viktig. Kontrollert væskerestriksjon er oftest
nok, pga fordampning fra sårflater. Hyponatremi (ca 130) er normalt, og skal
ikke korrigeres da total-Na er sterkt økt. Hypokalemi vil ofte opptre, trenger
vanligvis tilskudd på 2-3 mmol/kg/d. Hyperkalemi kan også sees.
3. SÅRBEHANDLING
INFORMASJON TIL
PASIENT
Hvis pasienten er våken,
informer om det som skal skje. Informer om smertebehandling.
SMERTEBEHANDLING
Gi alltid fast basisbehandling med Paracetamol og evt. NSAID.
Opioider i.v.: Gi
en god dose initialt.
Hvis pasienten for eksempel trenger til sammen 30 mg Morfin under hele sårstellet, gi gjerne
20 mg Morfin initialt, og titrer deg videre underveis. Obs. respirasjons-
depresjon.
Små repeterte bolusdoser med Alfentanil (Rapifen®) (5 – 7 mg/kg pr. dose sakte i.v) er et godt
alternativ, særlig ved kortvarig stell.
Ved behov kan man evt. supplere med Midazolam (Dormicum®) (anslagsvis 0,035 mg/kg i.v. på 2-3 min., noe
mer til barn, - noe mindre til eldre). Kan evt. gjentaes. Obs forsterking av
den respirasjonsdeprimerende effekten.
VAS-monitorering anbefales brukt regelmessig og registrert
på kurven
KLARGJØRING AV UTSTYR
·
Vaskesett fra sterilsentralen, ekstra
tupferpakninger
·
Hibiscrub® eller grønnsåpe, og NaCl 9 mg/ml
(evt. rent vann) til skylling. Både det ferdig oppblandede vaskevann og det
rene vannet som skylles med etterpå, skal være temperert.
·
Bandasjer; Sterile kompresser til tørking, evt.
Mepitel ( barn), sterile opr.kompresser med Abs.band utenpå, evt. Exu-dry.
·
Evt. steril børste til scrubbing (krever
narkose)
·
Flamazine
·
Jelonet netting”strømper ” i aktuelle størrelser
·
Steril saks
·
Sterile hansker
·
Munnbind
·
Hette
·
Stellefrakk
·
Rene hansker
·
Underlag til å ha i sengen ved sårskift, f.eks
UP-90 og Klinidrape (sterilt underlag)
Ved første sårstell veies pasienten! Vakthavende kirurg
bestemmer om det skal Flamazine® på ved første sårstell. Ta rutinemessig
bakteriologisk prøve av sårene to ganger i uken (mandag og torsdag).
SÅRSTELL Sårstell 1 gang pr. døgn:
·
Aseptisk teknikk – kan evt. skylle med rent vann
fra springen, eller dusj
·
Varmt rom
·
Bland ut svakt grønnsåpevann eller Hibiscrubvann
(Hibiscrub® 40 mg/ml fortynnet i vann i forholdet 1:3) NB! Temperert vann!
·
Ta på stellefrakk, hette, munnbind, hansker.
Dekk opp utstyret.
·
Ta av gamle bandasjer. Vær obs så ikke
bandasjefjerning medfører avriving av nydannet epitel. Hvis bandasjen henger
fast, fukt bandasjene før fjerning.
·
Rens såret, fjern evt. bullae, klipp vekk løs
hud. Hvis kirurg forordner scrubbing, må pasienten ha narkose pga. det er svært
smertefullt.
·
Skyll godt med NaCl (evt. rent vann)
·
Tørk med sterile gas-kompresser
·
Smør på et tykt lag med Flamazine® (hvis det er
forordnet). Flamazine® er kontraindisert til pasienter med Sulfa-allergi. Bruk
da evt. steril vaselin. Konferer med kirurg.
·
Legg på bandasje. Exu-dry legges direkte på
såret, med evt. Mepitel først. Ved bruk av Abs.band legges tørre sterile
kompresser innerst, evt. vaselinkompresser. Valg av bandasje er avhengig av
hvor mye såret væsker. Exu-dry har størst absorbsjonsevne.
Ved brannsår i
ansikt, øyne og ører:
·
Vaskes med NaCl 9 mg/ml daglig
·
Påsmøres et tynt lag med Flamazine® , evt.
steril vaselin
NB! Unngå å få Flamazine® i og
rundt øynene. Bruk steril vaselin rundt øynene og på øyelokk
·
Flamazine på ørene, selv om brusken er blottet.
NB! Ikke Flamazine inni øret, en tupfer i øregangen hindrer dette
Ved
hudtransplantasjon:
Første utpakning 5. post operative dag. Andre utpakning 8.
post operative dag. Kan dusje forsiktig fra 8. post operative dag
Donorsted: Evt. kompresjonsbehandling (for å forebygge post
operativ blødning) første 24 timer. Ofte Mefilm el l. som ligger på, -observere
daglig. Eller det kan være Jelonet og tørre kompresser under franskbind som er
lagt på. Kan fjernes etter 24 t og la donorstedet tørke. Ved infeksjon på
donorsted, sårbehandling som infiserte brannsår.
Ved infeksjon i
sårene (gjelder både brannsår og evt. donorsted): Hvis mulig bør
infiserte sår dusjes daglig. Spyl godt! Bandasjeres ut fra bakteriologisk svar,
bruk evt. sølvbandasje (Acticoat)
2. Hudak,
Carolyn M. et al. Critical care nursing,
7th edition, 1998
http://www.med.uio.no/ioks/dok/kandbok/diverse3.htm
(06.10.2004)