Smitteutsattes (ansattes) personalia
Navn	Fødselsnr.
Adresse privat	Telefon privat
Avdeling/post	Yrke

Type uhell	Årsak til uhell
Stikk av sprøyte/hul nål	Kirurgisk inngrep
Blodsøl på slimhinne (nese/munn/øyne)	Blodprøve/tapping
Blodsøl på sår	Håndtering av avfall/tøy
Stikk med suturnål	Injeksjon/infusjon
Kutt (skalpell/glass etc)	Hylse settes på sprøytespiss
Annet	Annet

Smittesituasjon – gi en kort beskrivelse av hendelsen
Skadested (post, avdeling)	Skadedato og klokkslett
Tidligere fullvaksinert mot Hep B?	Hvis ja, antistoffnivå?

Blodprøver (0-prøve) av den smitteutsatte – tas så fort som mulig og før behandling
HBsAg	Anti-HBs	Anti-HBc-total
Hepatitt C antistoff	HIV-anitistoff

Behandling på skadetidspunktet. Dersom aktuelt: gis så fort som mulig og innen 48 t

HBIG (dato)

Hepatitt B vaksine (dato)

HIV profylakse (dato)

Smittekildens data (når identifikasjon er mulig)

Pasient-id

Avdeling/post

Blodprøver av smittekilden (tas som hasteprøve/nærmeste runde, om nødvendig tas HIV-test som hurtigtest) NB! Husk å innhente tillatelse fra smittekilden før blodprøver tas NB!
HBsAg	Anti-HBs	Anti-HBc-total
Hepatitt C antistoff	Hepatitt C virus RNA kvantitering	HIV-anitistoff

Dato	Behandlende lege

Utfylt skjema sendes vaksinesykepleier, Smittevernenheten, som har ansvar for videre oppfølging. Oppfølgingsskjema fra SSF sendes vaksinesykepleier SSK. NB! Skaden skal også meldes i sykehusets avvikssystem.