Navn |
| Fødselsnr. |
|
Adresse privat |
| Telefon privat |
|
Avdeling/post |
| Yrke |
|
Type uhell | Årsak til uhell |
Stikk av sprøyte/hul nål | Kirurgisk inngrep |
Blodsøl på slimhinne (nese/munn/øyne) | Blodprøve/tapping |
Blodsøl på sår | Håndtering av avfall/tøy |
Stikk med suturnål | Injeksjon/infusjon |
Kutt (skalpell/glass etc) | Hylse settes på sprøytespiss |
Annet | Annet |
Smittesituasjon – gi en kort beskrivelse av hendelsen | ||||
| ||||
Skadested (post, avdeling) |
| Skadedato og klokkslett |
| |
Tidligere fullvaksinert mot Hep B? |
| Hvis ja, antistoffnivå? |
| |
Blodprøver (0-prøve) av den smitteutsatte – tas så fort som mulig og før behandling | ||
HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc-total |
Hepatitt C antistoff | HIV-anitistoff |
|
Behandling på skadetidspunktet. Dersom aktuelt: gis så fort som mulig og innen 48 t | |
HBIG (dato) |
|
Hepatitt B vaksine (dato) |
|
HIV profylakse (dato) |
|
Smittekildens data (når identifikasjon er mulig) | |
Pasient-id |
|
Avdeling/post |
|
Blodprøver av smittekilden (tas som hasteprøve/nærmeste runde, om nødvendig tas HIV-test som hurtigtest) NB! Husk å innhente tillatelse fra smittekilden før blodprøver tas NB! | ||
HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc-total |
Hepatitt C antistoff | Hepatitt C virus RNA kvantitering | HIV-anitistoff |
Dato | Behandlende lege |
Utfylt skjema sendes vaksinesykepleier, Smittevernenheten, som har ansvar for videre oppfølging. Oppfølgingsskjema fra SSF sendes vaksinesykepleier SSK. NB! Skaden skal også meldes i sykehusets avvikssystem.