Navn

Fødselsnummer

Adresse privat

Telefon dagtid

Stilling

Sykehus

Første arbeidsdag

Avdeling

Tuberkulosekontroll

1. Er du BCG vaksinert?

Folkehelseinstituttet anbefaler at helsepersonell i spesialisthelsetjenesten, vanligvis kun til dem under 35 år, som over tid (ca. 3 måneder) skal arbeide med voksne pasienter med smittsom lungetuberkulose eller skal arbeide med materiale med mistanke om mykobakterier, i mikrobiologisk laboratorium, lar seg vaksinere*

Ja    Nei       

2.    Har du i løpet av de siste tre år oppholdt deg mer enn 3 måneder sammenhengende i følgende land:

Afrika: alle land unntatt: Egypt, Mauritius, Komorene, Seychellene og Tunisia.

Afghanistan, Aserbajdsjan, Bangladesh, Bhutan, Colombia, Bolivia, Brasil, Brunei Darussalam, Den dominikanske republikk, Ecuador, Ekvatorial Guinea, El Salvador, Fiji, Filippinene, Georgia, Grønland (Danmark), Guyana, Haiti, Hong Kong, India, Indonesia, Jemen, Kambodsja, Kasakhstan, Kina, Kirgisistan, Kiribati, Laos, Macao, Malaysia, Mali, Marianaøyene, Marshalløyene, Mauritania, Mikronesia, Moldova, Mongolia, Myanmar, Nauru, Nepal, Nicaragua, Nord-Korea, Pakistan, Palau, Panama, Papua Ny-Guinea, Paraguay, Peru, Romania, Russland, Salomonøyene, Singapore, Sri Lanka, Tadsjikistan, Thailand, Tsjad, Turkmenistan, Tuvalu, Ukraina, Uruguay, Usbekistan, Venezuela, Vietnam, Øst-Timor

Endringer publiseres på fhi:  Oversikt over land med høy forekomst av tuberkulose                                Ja        Nei                  Hvis ja, når?                                                                                                                                                    

3.    Har du vært utsatt for kjent/mulig tuberkuløs smitte i inn eller utland privat eller i arbeid?

   Ja       Nei

         Hvis ja, når?

Dersom du svarer ja på noen av punktene 2 – 3 har du, i henhold til Tuberkulosekontrollforskriften § 3 – 1, plikt til å gjennomgå røntgenundersøkelse av lungene før du begynner å arbeide ved SSHF. Er du kontrollert for disse forholdene, legg ved dokumentasjon. Rtg bildet må være tatt i Norge og bør helst ikke være mer enn 6 mnd. Mangler du dokumentasjon eller trenger du å ta rtg. før du begynner, ta kontakt med det kommunale vaksinasjonskontoret i Arendal eller Kristiansand, eller fastlegen. Undersøkelsen er gratis. Det er i tillegg anbefalt å ta Igra-test, dokumentasjon på Igra-test behøver ikke leveres arbeidsgiver.

MRSA - kontroll (meticillinresistente gule stafylokokker)

1.   Har du i løpet av de siste 12 månedene

a) Hatt pasientrettet arbeid/praksis i eller utenfor helseinstitusjon i land utenom Norden?

Ja  Nei

b) Vært innlagt eller fått omfattende° undersøkelse/behandling i helseinstitusjon/helsetjeneste/tannhelsetjeneste i land utenfor Norden?

Ja  Nei

c) Arbeidet /oppholdt deg i flyktningleir, barnehjem eller katastrofeområde m. økt MRSA risiko?

Ja  Nei

d) Undersøkt/behandlet/stelt/bodd sammen med pasienter/personer med MRSA uten at beskyttelsesutstyr er anvendt?

Ja  Nei

e) Bodd > 6 uker sammenhengende utenfor Norden og i tilegg har sår, eksem, kroniske hudlidelser og/eller lignende?

Ja  Nei

2.   Har du tidligere hatt infeksjon med eller vært kolonisert med MRSA og ikke blitt erklært smittefri?

Ja  Nei

Dersom du har svart ja på noen av disse spørsmålene, må du i henhold til sykehusets retningslinjer ta en bakteriologisk prøve for MRSA fra nese, svelg og evt. sår/eksem. Prøve fra perineum, tas i tillegg, dersom du svarer ja på spørsmål nr. 2. Prøven må tas i Skandinavia og dokumentasjon på prøvesvar skal leveres nærmeste leder før du begynner å arbeide ved SSHF. Du kan ta prøven hos din fastlege, ta med vedlagte prosedyre for prøvetaking til legen. For ansatte/vikarer dekkes utgifter til undersøkelse av arbeidsgiver.

Sted/dato

Arbeidstakers underskrift