Pasientens navn:                                                     Født:                     Død:

Diagnose:                                                                 Liggetid i avd.:

Navn på pårørende:

Adresse:                                                                   Telefon:

Slektsforhold:

Navn på pårørende:

Adresse:                                                                    Telefon:

Slektsforhold:

Sykepleier tilstede ved dødsfallet:

Sykepleier som skal følge opp de pårørende:

Spesielle forhold ved dødsfallet:

Telefonsamtale til pårørende etter 3-4 uker.

Navn på avdøde:

1.Ringt Dato:

2.Ringt dato:

Samtalt med:

Spesielle ting som kom fram i samtalen:

Alternative dager til eventuell samtale på Intensiv:

Dato:                 Kl.:                                   Dato:              Kl.:

Kommentar til etterlattesamtalen på Intensiv:

Behov for videre oppfølging av eks.:prest,psyk.sykepleier?

De som ikke benytter seg av tilbudet-hvorfor??

Kryssreferanser

Eksterne referanser