MÅLGRUPPE

Gravide kvinner med hypertensjon og/eller proteinuri.

HENSIKT

Sikre oppfølging og håndtering i svangerskapet, forløsning, postpartum og fremtidige svangerskap.

ANSVAR

Gynekolog og jordmor

FREMGANGSMÅTE

Ny definisjon av preeklampsi:

Nyoppstått hypertensjon (BT ≥140 mmHg systolisk OG/ELLER diastolisk ≥90mmHg) etter svangerskapsuke 20 i kombinasjon med minst ett annet nyoppstått tegn på maternell/placentær organdysfunksjon:

• Proteinuri:
  • tilfeldig urinprøve med protein/kreatinin ratio >30mg/mmol (foretrukket metode)
  • eller ≥+1 på urin stix ved minimum to målinger
• Nyreaffeksjon: Forhøyet kreatinin (>90mmol/l)
• Leveraffeksjon: Forhøyede transaminaser og/eller epigastriesmerter
• Nevrologisk affeksjon: kraftig hodepine, persisterende synsforstyrrelser, eklampsi
• Hematologiske forstyrrelser: trombocytter<100 x 10^9/l, DIC, hemolyse
• Veksthemmet foster (obs: kan debutere før bt/preeklampsiutvikling).

Øvrig definisjoner:

• Kronisk hypertensjon (1-2 %): Kjent hypertensjon før svangerskapet eller BT ≥ 140/90 mmHg målt før 20 svangerskapsuker.
• Svangerskapshypertensjon (4-5 %): BT ≥ 140/90 mmHg etter 20 svangerskapsuker uten proteinuri eller maternell organaffeksjon
• Alvorlig preeklampsi: preeklampsi, samt tillegg av et eller flere av følgende funn/symptomer:

      BT ≥ 160/110 mmHg (til tross for adekvat blodtrykksbehandling)

      Subjektive symptomer:

• smerter i epigastriet, uvelhet
• kvalme og oppkast
• hodepine, andre cerebrale-/synsforstyrrelser
• trykk for brystet, tungpust, lungeødem, cyanose

      Raskt økende ødemer

      Proteinuri PKR ≥ 300 mg/mmol, men gjentatte målinger anbefales ikke, med mindre det er mistanke om nefrotisk syndrom

      Kreatinin >90 mmol/l (eller dobling av kreatinin)

      Konsentrert urin med oliguri (< 30 ml/t alternativt < 500ml/24timer)

      Partiell eller komplett HELLP-syndrom (Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets)

• hemolyse; schistocytter i blodutstryk, haptoglobin <0,2 g/L evt økt LD/indirekte bilirubin

• Lave/fallende trombocytter <100 x 10^9/l

• Forhøyet ASAT, ALAT, LD
• smerter i epigastriet, dårlig form, kvalme, oppkast, men klinikk er ikke alltid til stede

      Eklampsi   

• Kontroll av reflekser som ledd i diagnostikk av alvorlig preeklampsi er ikke anbefalt, fordi hyperrefleksi forekommer hos mange friske og er i stor grad en subjektiv vurdering
• Svangerskapslengden er av betydning for vurdering av alvorlighetsgraden. Preeklampsi med tegn til HELLP er alltid alvorlig. Tilstanden er uforutsigbar og kan forverres på kort tid (fra timer til dager).
• Differensialdiagnoser: se Veileder i fødselshjelp (2020): Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi.
• NB! Nytt oktober 2022. Vi har nå mulighet til å ta blodprøven sFIt-1 og PIGF i spesielle tilfeller. Prøven sendes til St Olavs for analyse. Prøven må merkes som «Uspesifisert sendeprøve» i DIPS og skrive «Serum til St.Olav for analyse av sFlt-1 og PlGF» under kliniske opplysninger. For mer informasjon, se vedlegg.

TILTAK:

Poliklinisk oppfølging avtales individuelt avhengig av alvorlighetsgrad og svangerskapslengde gjerne i kombinasjon med primærhelsetjenesten.

Innleggelse vurderes ved diastolisk BT > 100, proteinuri 2+ (foretrukket PKR>200), subj. symptomer eller rask utvikling.

Ved mistanke om/eller diagnostisert alvorlig preeklampsi, skal det konfereres med bakvakt SSK mtp sannsynlig overflytting.

Inneliggende pasienter:

• BT x 3, vurder 24 timers blodtrykksmåling hvis BT-målingene viser uvanlig stor variasjon
• Proteinuri:
  • Ved påvist preeklampsi diagnose anbefales ikke gjentatte målinger (u-stix eller PKR)
  • Hvis påvist PKR > 300 mg/mmol (tilsvarer ca 3 g/liter), vurder måling av drikke og diurese. Vurder urin til mikroskopi for differensialdiagnose
  • Proteinutskillelse eller stigende proteinutskillelse skal alene ikke avgjøre forløsningstidspunktet
• Blodprøvetaking etter alvorlighetsgrad og etter avtale med lege. Ved mistanke om HELLP hver 4-6 time.
  • Lett preeklampsi: Hb, trombocytter, ALAT, LD, albumin, urinsyre, kreatinin
  • Alvorlig preeklampsi eller HELLP tas i tillegg: INR, APTT, fibrinogen, D-Dimer, bilirubin, haptoglobin, Na, K og evt antitrombin (sendeprøve)
  • Ved mistanke om akutt fettlever: amoniakk, venøs glukose, lkc, triglyserider, totalkolesterol
• CTG hyppighet vurderes av lege
• Vekt daglig
• Ultralyd med doppler ukentlig eller avhengig av alvorlighetsgrad

Vurdering av forløsningstidspunkt ved preeklampsi:

• <34 uker: Ekspektans kan bedre det neonatale utkommet. Ved eklampsi, progredierende HELLP, alvorlig veksthemming, alvorlig preeklampsi som forverres klinisk eller laboratorisk, planlegges forløsning
• 34+0 til 36+6: Individuell vurdering. Ved ukomplisert preeklampsi ekspektans, men forløsning planlegges ved progresjon. Den gravide informeres om fordeler og ulemper.
• ≥ 37 uker: Induksjon. Ved ukomplisert essensiell hypertensjon eller svangerskapshypertensjon kan forløsningstidspunktet vurderes individuelt frem mot svangerskapsuke 39-40.

Funn og symptomer som indikerer snarlig forløsning etter stabilisering (timer):

Mor:

• Ukontrollert/høyt blodtrykk med behov for økende doser antihypertensiva
• Økende hodepine, synsforstyrrelser
• Oligouri og kreatininstigning
• Eklampsi
• Alvorlig leveraffeksjon
• Lungeødem
• HELLP-utvikling med raskt fallende trombocytter og/eller utvikling av DIC
  • Det kan bli aktuelt å gi SAG, ferskfrosset plasma, trombocyttkonsentrat og fibrinogen. Før kirurgisk inngrep bør trombocyttene være > 50 x 10^9/l pga risiko for blødning. Ved vaginal forløsning kan man akseptere trombocytter ned i 10-20 x 10^9/l hvis det ikke eksisterer et blødningsproblem.

Foster:

• Patologisk CTG

• Oligohydramnion/alvorlig intrauterin veksthemning/patologisk doppler (vurderes individuelt, men bør diskuteres med kompetent kollega, særlig ved prematuritet)

BEHANDLING:

• Pasienten trenger ro. Viktig med god informasjon.
• Ustabil pasient flyttes til intensiv med følge av jordmor til barnet er forløst
• Forløsning er den eneste måten for å stoppe sykdommen. Tidspunktet må nøye vurderes. Pasienten bør få epidural/spinalanalgesi ved vaginal forløsning og spinalanalgesi ved sectio. Trombocyttverdier (max 3 timer gamle ved alvorlig preeklampsi) >75 er anbefalt ved epidural/spinal. Ved verdier mellom 75-100 konferer anestesi.
• Ved mistanke om prematur forløsning (< uke 34.0) gis Betametason (Celeston Chronodose ®) og Mg-infusjon etter prosedyre.
  • Som oftest ser en forbigående bedring i blodprøver og klinikk når Betametason (Celeston Chronodose ®) gis pga lungemodning for fosteret, men medikamentet anbefales ikke gitt på maternell indikasjon.
• Ved mistanke om truende eklampsi (alvorlig preeklampsi + subjektive symptomer, rask innsettende alvorlig preeklampsi) gis MgSO infusjon. Det halverer risikoen for eklampsi og reduserer risiko for maternell død.
• Lungeødem kan utvikles ved tilførsel av væskemengder av en betydelig lavere mengde enn hos andre pasientgrupper. Små doser med furosemid kan være aktuelt.
• Oxytocin må generelt titreres sakte til effekt pga risiko for alvorlige kardiovaskulære bivirkninger.
• Ved blodtrykk ≥ 160/110 bør lege være tilstede for å vurdere forløsningsmetode. Utvis forsiktighet med aktiv trykking pga risiko for hjerneblødning. Vurder mulighet for instrumentell forløsning, fortrinnsvis med tang for å redusere lengden og belastningen av 2. stadium for kvinnen.
• Ved postpartumblødning er Methylergometrin (Methergin®) kontraindisert.

Antihypertensiva:

Det er ikke holdepunkter for at antihypertensiv behandling bedrer prognosen for fosteret, reduserer risikoen for utvikling av preeklampsi eller har gunstig effekt på sykdomsutviklingen. Hensikten med behandlingen er å beskytte den gravide kvinne mot organskader av høyt blodtrykk som cerebral blødning, hypertensiv encefalopati og kramper.

Det er sjelden nødvendig å senke blodtrykket raskt. Både labetalol tabletter og nifedipin tabletter har raskt innsettende effekt og kan brukes til gradvis senkning av blodtrykket. Dersom man ikke får kontroll med blodtrykket med maksimale doser av labetalol og nifedipin + evt i.v. infusjon av magnesiumsulfat, vil det være indikasjon for forløsning innen 24-48 timer, uavhengig av svangerskapslengde.

Behandling startes generelt ved BT ≥ 150/100. Det er ikke holdepunkter for at det ene blodtrykksmedikamentet er bedre enn det andre. Førstevalg er labetalol eller nifedipin pga. bivirkningsprofil.

• Labetalol (Trandate®)
  • Vanlig startdose: tabletter 100mg x 2. Effekt etter ca 30 minutter (maks plasmakonsentrasjon etter 1-2 timer). Kan økes til 2400 mg/døgn fordelt på 3-4 doser. Kan kombineres med nifedipin. Obs hypotoni.

• Alternativt intravenøse bolusdoser på 20-40 mg hvert 10.-15. min. IV Injeksjonstid 1-2 minutter. Max. kumulativdose: 200 mg
• Eller kontinuerlig infusjon. Innholdet i én ampulle (20 ml = 100mg) fortynnes med 80 ml NaCl 9 mg/ml (til sammen 100 ml). Konsentrasjonen er da 1mg/ml. Infusjonen innledes med 20 mg/time = 20ml/time. Dosen kan økes med 20 ml/time hvert 30. minutt inntil tilfredsstillende respons eller en maksimal dose på 160 mg/time (= 160 ml/t)
• Dersom pasienten fortsatt trenger Trandateinfusjon etter 1 liter fortynnet Trandate, fortsettes med infusjon av ufortynnet Trandate for å redusere den intravenøse væsketilførselen. Infusjonssprøyte. Doseringen i mg er den samme.

Se Blandekort voksne: Labetalol. Føde/barsel SSHF.

• Nifidepin (Adalat; Adalat Oros®, Nifenova®)
  • Depottabletter (Adalat Oros®, Nifenova®), langtidsvirkende tabletter 30-60mg x1
  • Eventuelt tabletter (Adalat) 10 mg x 2, økende til maks 40 mg x 2/døgn. Virkning etter 45-60 minutter.

• Metyldopa (Aldomet®, Methyldopa®, uregistrert) tabletter
  • Tabletter 250 mg x 2-3. Kan økes til 500 mg x 3. Virkning etter 3-8 timer, full effekt etter 12 timer.

• Dihydralazin (Nepresol®, uregistrert) gis ved hypertensive krisetilstander:
  • Kontinuerlig infusjon: 50mg dihydralazin blandes i 500ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonhastighet: 10 ml/time. Kan økes hvert 15.- 30. min med 5 - 10 ml inntil effekt. Maksimal infusjonshastighet 10 mg/t = 100 ml/t. Obs. at det tar 10 – 20 minutter før effekt inntrer, 30 – 60 minutter for å få full effekt. Ikke prøv å senke blodtrykket for raskt
  • Bolusdose: Bland 1 ampulle med 25 mg dihydralazin tørrstoff i tilhørende ampulle (gir 2 ml løsning med 25 mg dihydralazin, dvs 12.5 mg/ml). Gi 0.5 ml (=6.25 mg dihydralazin) av denne bolusdosen langsomt iv. Ved behov gjentas dosen etter 20-30 minutter.  
• Nitroprussid iv (uregistrert) vurderes

POST PARTUM:

• BT < 140-130/80-90, ktr x1 dgl hvis ikke annet er forordnet (vurder ut ifra kvinnens utgangs BT)
• Urin stix (PKR) etter 2-3 døgn
• Oliguri er vanlig kort etter forløsning. Ødemene vil som regel skilles ut i løpet av de nærmeste dagene.
• Lungeødem kan utvikles ved tilførsel av betydelig mindre væskemengder enn hos andre pasientgrupper. Små doser diuretika f.eks. furosemid (Furix®) iv kan vurderes.
• Unngå NSAIDs ved oliguri, påvirket nyrefunksjon, trombocytopeni
• Obs cardiomyopati (vurder ecco cor)
• Dersom PKR ikke er fallende konferer med nefrolog mtp nyresykdom

VIDERE OPPFØLGING:

Alle med alvorlig preeklampsi tidlig i svangerskapet dvs < uke 34, alle med HELLP eller eklampsi:

• Kontroll på poliklinikken anbefales etter 2-3 måneder med ny gjennomgang av graviditeten, informasjon og planlegging av neste svangerskap.
• Tidligere preeklampsi og hypertensjon i svangerskap gir økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Kvinnene bør få informasjon om fordelaktig livsstil og kostholdsvaner for å forebygge hjerte- og karsykdommer etter avsluttet svangerskap. De bør følges regelmessig hos fastlege med BT-kontroller.
• Vurder utredning med blodprøver: Anti-Kardiolipin antistoff (IgM og IgG), Anti-Beta2-Glukoprotein 1, Antitrombin III, Protein C, Protein S, APC-resistens, Lupus antikoagulans
• Kvinner med høy risiko for preeklampsi anbefales acetylsalisylsyre (Albyl E®) om kvelden fra uke 12 og frem til uke 36 (dersom 150mg) og frem til fødsel (dersom 75mg). Den optimale dose er fremdeles ukjent, men høydose bør vurderes avhengig av risiko og anamnese. Oppstart etter uke 16 er ikke anbefalt.

Kvinner har høy risiko for preeklampsi dersom de har EN eller flere av følgende risikofaktorer:

• Preeklampsi i tidligere svangerskap (spesielt ved preterm forløsning <34-36 uker)
• Kronisk nyresykdom/nyretransplanterte gravide
• Autoimmun sykdom slik som antifosfolipid-syndrom/SLE (ved SLE / antifosfolipider / antifosfolipidantistoff bør lavmolekylært heparin også gis)
• Pregestasjonell diabetes mellitus
• Kronisk hypertensjon
• Gravid med assistert befruktning etter eggdonasjon 

 Høy risiko for preeklampsi også dersom de har TO eller flere av følgende risikofaktorer:

• Primigravida
• Mors alder >40
• >10 år fra forrige graviditet
• Fedme: KMI/BMI før svangerskap eller første svangerskapskontroll >35 kg/m2
• Flerlingsvangerskap 

• Ultralydkontroll i uke 23-24 i nytt svangerskap for måling av blodstrøm i arteria uterina og planlegging av oppfølging (høy negativ prediktiv verdi)

Alle med preeklampsi kombinert med vekstretardert barn > -22 % settes opp til ultralydkontroll i uke 23-24 i nytt svangerskap for måling av blodstrøm i arteria uterina

Kryssreferanser

Eksterne referanser

Norsk gynekologisk forening: Veileder i fødselshjelp (2020): Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi. Hentet fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/hypertensive-svangerskapskomplikasjoner-og-eklampsi/ (13.01.21)