Henvisning

Det skal ha vært gjort en grundig vurdering av at det er indikasjon for å anlegge gastrostomi, dette skal dokumenteres i pasientens journal. Indikasjonen må vurderes i forhold til fare for komplikasjoner og etiske avveininger må tas med i vurderingen (1,2).

Fagfeltet «Gastro» hos barn/unge under 18 år er funksjonsfordelt til BUA SSA. Barn/unge som skal få innlagt PEG skal primært henvises hit

Anestesi ved SSA sier dette om narkose til barn gjennomført v/ SSA:

• Barnet må være over 12 mnd

https://ek-sshf.sikt.sykehuspartner.no/docs/pub/dok49154.pdf).

• Det skal vises aktsomhet i forhold til barn med:

-          Syndromer/sentralnervøse lidelser (pga. uforutsigbar medikament effekt).

-          Muskelsykdom (redusert belgfunksjon).

-          Forkjølelse, tett hals/nese (kompromitterte luftveier).

https://ek-sshf.sikt.sykehuspartner.no/docs/pub/dok06440.pdf

Barn under 12 mnd. må derfor henvises OUS.

Der barnet har andre risikofaktorer, som nevnt over, må anestesi SSA konfereres

OUS: Henvisning sendes elektronisk i DIPS som sekundærhenvisning.

Merkantil SSA:

• Kontakte kirurgisk bookingteam for koordinering av operasjonsstue og operatør
• Sende innkalling.

Forberedelse før innleggelse

• Kontakt-lege bestemmer, evt. i samråd med klinisk ernæringsfysiolog, type sondemat og administrasjonsutstyr før innleggelse. Dette anføres på henvisningsskjemaet til inntaksteamet. Resepter og søknad til trygdekontoret, rekvisisjon til hjelpemiddelenheten skal være utfylt og vedlegges henvisningen, slik at det kan forhåndsbestilles. 
• Pasienten får utlevert informasjonsbrosjyre

Ved innleggelsen

Barnet tilhører pediatrisk seksjon under hele innleggelsen.

Gastrokirurg konfereres dersom ikke alt er bra etter prosedyren.

Forberedelse/

Antibiotikaprofylakse

• Informer barnet og pårørende.
• Pasienten faster fra kl. 24, dette gjelder også sondemat. Men kan drikke vann inntil 4 timer før anleggelsen (7).
• Sykepleier forbereder barnet preoperativt og sørger for at det er lagt inn PVK.
• Barnelege doserer antibiotikaprofylakse  på forhånd i elektronisk kurve (Metavision), se Koble for dosering.
• Antibiotikaprofylakse gis 20 min før inngrepet

 Operasjonsdagen

• Gastrolab. ringer avdelingen når antibiotikaprofylakse skal startes, og avtaler tid når pasienten skal komme til operasjon
• Gastrostomisonden legges inn endoskopisk (3)
• Inngrepet gjøres i narkose og tar ca 20-30 minutter
• Pasienten overføres til postoperativ avdeling for oppvåkning.
• Lege dokumenterer i journal hvilken gastrostomisonde som er lagt inn, størrelse, lengde på stomikanalen og hvor den ytre platen er plassert.
• Sykepleier dokumenter i behandlingsplanen hvilken type sonde pasienten har fått, størrelse og hvor den ytre stoppeplaten er plassert.

 Observasjoner/

komplikasjoner PO

• “Pevs” pasienten etter retningslinje.
• Sykepleier observerer pasienten med tanke på prosedyrerelaterte komplikasjoner som blødning og økende smerter. Bruk smertescore.
• Kontakt legen ved ødem eller infeksjonstegn rundt sonden.
• Obs tegn på peritonitt (økende smerter, spent abdomen)
• Obs. Lekkasje av sondemat ved siden av sonden inn i bukhulen før gastrostomikanalen er dannet. Forskyvning av stoppeplaten i magesekken gir økt fare for peritonitt.
• Kontroller daglig de første 5-6 dagene hvor mange cm av sonden som er utenfor hudnivå. For at kanalen inn til magesekken skal kunne dannes er det viktig at PEG-en blir holdt passe stramt. Hvis «platen» på magen «synker» inn i huden, er den for stram. Det kan føre til nekrose. Er den for slakk kan ikke kanalen dannes.
• De første 3-6 månedene er det en risiko for at lagene i bukveggen forskyver seg i forhold til hverandre. Den indre stoppeplaten kan da dissloseres imellom buk-lagene og gi økt risiko for peritonitt.
  • Ved ubehag, smerter eller lekkasje i løpet av de første 6 måneder skal posisjon av kateteret kontrolleres med røntgen kontrast.
  • Dersom stomikateteret faller ut i løpet av de første 6 månedene, skal en undersøke posisjon på reinnsatt kateter med røntgen kontrast undersøkelse, med mindre man har brukt gastroskop ved re-innsettelse av kateter.
• Se evt andre komplikasjoner ved PEG og knapp.

Oppstart ernæring

• Pasienten skal ha PVK et døgn for evt intravenøs væsketilførsel, medisiner o.l

Opptrapping av væske og ernæring er avhengig av flere faktorer:

• Barnets preoperative inntak og toleranse for sondemat
• Reflukstendens og aspirasjonsrisiko
• Kvalme og redusert tarmperistaltikk vil gi dårligere toleranse for sondemat og ofte redusert opptak av medisiner

Det anbefales at pasienten ligger med hevet hodeende (30-45grader) under og 30-60 minutter etter måltid, for å unngå refluks og aspirasjon.

Anbefalingene nedenfor forutsetter en ukomplisert anleggelse av gastrostomi der barnet har tolerert sondemat, ernæringsdrikk og lignende preoperativt.

Hvis annen ernæringsplan er bestemt av lege eller klinisk ernæringsfysiolog skal dette følge

Operasjonsdagen:

• Noen barn vil dekke deler eller det meste av næringsbehovet per os, selv om de har fått anlagt gastrostomi. Disse barna kan starte med drikke i munnen og etter hvert mat når det er tilrådelig i forhold til narkosen.
• Gastrostomien skal være åpen de første 2 timene. Opplever pasienten ubehag når gastrostomisonden stenges, åpne og prøv igjen senere Intravenøs administrering av viktige legemidler må vurderes relatert til forsinket opptak i ventrikkel og tarm (f.eks. hjertemedisiner, epilepsimedisiner osv.)
• Start forsiktig med sondeernæring eller væske 4 timer etter anleggelse. Juster opptrapping av ernæring ved tegn til ubehag som kvalme eller smerte.
• Gi alltid 20-50 ml sterilt/spring vann først. Hvis det går fint fortsett med:

Forslag til oppstart av mat:

ALTERNATIV 1: Start med ca 25 % av vanlig måltidsmengde. Benytt barnets vanlige sondemat og administrer over tilsvarende tid som barnet normalt bruker på et fullt måltid. Hvis første måltid tolereres godt, gå over til å følge barnets normale måltidsrytme, og øk mengden gradvis. Forslagsvis økning på 25 % av vanlig måltidsmengde per måltid.

ALTERNATIV 2: Gi glukose-elektrolyttmikstur (f.eks. GEM). Gi væsken som kontinuerlig tilførsel 1 ml/kg/time første timen (maks 50 ml/timen) hvis barnet tolerer dette. Gradvis oppstart av måltider/kontinuerlig fra først postoperative dag.

1. postopr dag (3)

• Juster og trapp gradvis opp til barnets normale matmengde og tidspunkter for måltid. Dette er individuelt, og barnets toleranse er avgjørende
• Målsetting er å oppnå barnets dagsbehov i løpet av 48 timer per os og/eller i sonde
• For de barna som spiser hele eller deler av måltidet per os, er det viktig at de fortsetter med dette.

Etter avsluttet måltid eller annen bruk av gastrostomiport/-sonde, koble av mellom-stykket. Dette forhindrer drag i sonden som er uheldig for etablering av kanalen. Hvis frakopling av mellom-stykket er problematisk eller smertefullt for pasienten, sørg for at det er godt fiksert for å unngå drag.

eHåndbok - Postoperativ håndtering av anlagt gastrostomi hos barn (ous-hf.no)

.

 Stell av gastrostomien

• Legg en splittkompress rundt gastrostomisonden og utenpå den ytre stoppeplaten. For å unngå at kanalen gror skjevt skal ikke gastrostomisonden tapes fast til huden de første ukene.
• Splittkompressen rundt gastrostomisonden skiftes aseptisk en gang daglig i tre dager eller ved gjennomtrukket bandasje. Hvis huden er tørr og fin etter tre dager skal det ikke brukes kompress(4,5).

Foto: Pia F. Amundsen, OUS

• Gastrostomisonden, huden under og rundt stoppeplaten vaskes med sterilt NaCl 0,9 % og tupfere daglig i tre dager. Hjemme brukes lunket vann eventuelt med litt såpe. Fjern skorper og sekresjon (5).
• Huden holdes tørr og ren hele døgnet, fuktighet vil kunne medvirke til infeksjon.
• Trekk forsiktig i gastrostomisonden slik at den indre stoppeplaten ligger inntil ventrikkelveggen. (Se plassering av ytre plate i operasjonsbeskrivelsen)
• Huden observeres daglig for eventuell rødhet, hevelse, sekresjon og lekkasje (5).
• Roter forsiktig på gastrostomisonden daglig for å forebygge sårdannelse (gjelder ikke push- PEG)
• Etter to-fire dager kan pasienten dusje, men må unngå å bade til stomikanalen er etablert (ca. fire til seks uker).
• Dersom det er lagt Push-PEG vil ankerfestene være festet med sting til huden. Disse skal sitte til de løsner av seg selv, normalt etter ca 3-4 uker.

Medisiner

• Tabletter/kapsler kan gis på gastrostomisonden, dersom de knuses godt. Sjekk om medikamentet kan knuses/deles eller finnes i flytende form.
• Skylle med vann etter at medisiner er gitt og påse at det ikke er medisinrester i sonden.
• Veileder til helsepersonell i administrering av legemidler i sonde/PEG

Utstyr
                                                  

• Barnelege fyller ut søknad om behandlingshjelpemidler og utstyrsliste (forbruksmateriell til PEG, gastrostomi og nasalsonde).
• Ernæringspumpen FLOCARE infinity bestilles på eget skjema “Utlån av behandlingshjelpemidler”
• Utstyrslisten sendes eller leveres til Behandlingshjelpemiddelsentralen.
• Lege må fylle ut resept på sonderernæring.

Utskrivelse

• Gi informasjon til barnet og pårørende
• Utskrivende lege setter pasienten opp til poliklinisk kontroll av PEG hos lege ved Barne- og ungdomspoliklinikken SSA og ernæringsfysiolog 4 – 6 uker etter innleggelse av PEG.
• Utskrivende lege sender henvisning for skifte til Mini-one, dette skje etter ca 3 mnd, og da ved Barne- og ungdomsavdelingen SSA. Det må vurderes om skiftet skal gjøres i narkose.
• Epikrisen skrives av barnelege.

Kopi sendes til pasientansvarlig lege, fastlege, foreldre og helsestasjon dersom barnet er under 5 år.

Poliklinisk oppfølging og kontroll

Det er ikke fast poliklinisk oppfølging av barn med PEG.  Det er barnets kontaktlege som følger opp pasienten videre.

Ved akutte problemer med peg-en, må den Barne- og ungdoms-avdelingen som pasienten tilhører vurdere Pegen.

SSK kan henvise til stomi-sykepleier v/ behov.

Ved mer komplekse utfordringer med PEG/Mini-one, kan Barne- og ungdomsavdelingen SSA konfereres.

Bruk og stell av Gastrostomiport.  

I.4.3.14-8

Gastrostomiport, "knapp", bruk og stell. Barne- og ungdomsavdelingen, SSHF

I.4.3.14-10

Gastrostomi (PEG)- barn. Informasjon og opplæring. Barne- og ungdomsavdelingen, SSHF

I.4.3.14-11

PEG - barn, Oppstart sondeernæring. BUA

I.4.3.14-12

PEG - Komplikasjoner hos barn og unge. BUA

I.6.10.9.1-2

BHM- Utlån av behandlingshjelpemidler og utlevering av forbruksmateriell til hjemmeboende pasienter i SSHF

II.SOK.MEK.MEK.2.2.GL-9

PEG, bestilling av Peg, Med.avd ssk