Samtykke til å gi informasjon/eventuelt oppfølging for mitt/mine barn/søsken

Foreldre eller andre med foreldreansvar samtykker på vegne av pasienter under 16 år. Pasienter mellom 12-16 år skal få si sin mening. Pasienter over 16 år skal gi et selvstendig samtykke.

Pasientens navn:………………………………… Fødselsdato:……………………………..

Barn/søskens navn:…………………………………………………………………………

Fødselsdato:………………………………………………………

Jeg samtykker til at det gis informasjon om den situasjonen jeg og mitt/mine barn/søsken er i til de instanser jeg her gir tillatelse til. (eks. skole, barnehage, helsesøster, barnevern, andre)

Skriv inn hvilke instanser som kan informeres:

Jeg tillater at følgende informasjon kan gis:

Alt som anses som nødvendig

Begrenset informasjon. Følgende informasjon kan gis (fritekst):

Jeg tillater at helsepersonell kan ha samtale med mitt barn/søsken.

        Ja  Nei

Dette samtykket gjelder for følgende tidsrom, eller fram til jeg trekker samtykket tilbake.

Gjelder fram til ……………………

Dato:………………………Pasient/Foresatt:………………………………………………………

Samtykke erklæringen er underskrevet i nærvær av:……………………………………………………………

Dersom det ikke oppnås samtykke skal dette dokumenteres i pasientens journal.

Ferdigutfylt skjema signeres og skannes inn i DIPS.