Blodbankene SSHF

SSA: Tlf. 37 01 4201

SSF: Tlf. 38 32 7171

SSK: Tlf. 38 07 3476

Pasientens navn og fødselsnummer

(ev. DIPS etikett)

Produktet skal brukes på

Avd./post: ____________

Telefon:  ____________

Betalende

avdeling: ____________

Indikasjon for transfusjon / Diagnose / Kliniske opplysninger:

Når skal det bestilte blodproduktet brukes?

Dato/kl.:

For barn under 3 måneder oppgi:

 Mors navn:

 Mors fødselsnr:

 Barnets vekt:

  For premature, fødselsvekt:

BESTILLINGER:

 Blodprodukt

Enhet

Antall

Bestrålt*

Vasket*

 Erytrocyttkonsentrat

Enhet

 Trombocyttkonsentrat

Terapeutisk enhet

Octaplasma®

Enhet (200 mL)

 Utskiftningsblod *

mL

* Etter avtale med blodbanken 

Er pasienten gravid eller har hun vært det siste 6 md.?            Ja □               Nei □          

 Har pasienten fått blod tidligere?           Ja □                Nei □        

 Hvis ja, har pasienten fått blod andre steder enn ved SSHF?

Hvor/når?

 Tidligere påvist antistoff?                         Ja □                 Nei □

Ev. hvilket antistoff?

Tidligere transfusjons-

komplikasjoner?

              Ja □                 Nei □

Beskriv:

Dato:

Rekvirerende leges navn:

Sign. lege / sykepleier: