Journalskriving – mal Epikrise/avsluttende samtale (poliklinikk og døgn).

Denne malen gir et oppsett for utforming av en epikrise (planlagt siste samtale med pasient). Malen omfatter epikriser i VOP, BUP og TSB. Overskriftene nedenfor er innsatt i malen i DIPS, mens kursivskriften under hver overskrift er ment som en veiledning i forhold til hvilke informasjon som er tenkt plassert under den enkelte overskrift.

Informasjon til samarbeidende helsepersonell/fastelege:

• Pasienten bør informeres om at det lages et slikt notat/epikrise, og få vite hvem det sendes til.
• En bør respektere dersom en pasient ikke ønsker opplysningene videresendt, unntak er der dette er nødvendig for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasienten (jf. helsepersonelloven §21, 22 og 45).
• Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til (jf. journalforskriften §9).

Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til henvisende instans og til pasientens fastlege.

Epikrise skal skrives:

• Når pasientens behandling avsluttes i KPH (jf. journalforskriften § 9).
  • Ved utskrivning fra Klinikk for psykisk helse - psykiatri og avhengighetsbehandling skal epikrise (sammendrag av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten en forsvarlig oppfølgning. Det samme gjelder ved poliklinisk behandling. Gjennomgang av dette gjøres med pasient i utskrivningssamtale der utskrivningen er planlagt.
• Når et pakkeforløp avsluttes
  • f.eks ved overgang mellom TSB og PHV, eller mellom PHV og PHBU.
• Når behandlingen avsluttes i psykiatrisk sykehusavdeling (PSA) og overføres til annen avdeling i KPH.

Ved alle andre overflyttinger internt i egen avdeling, mellom enheter, kan PS overflyttingsnotat benyttes. Dette erstatter proforma epikriser.

Epikrise malene er med edi. Mal med EDI innebærer at dokumentet automatisk sendes fastlegen, når notatet godkjennes. Dersom pasienten ikke ønsker at dokumentet sendes til fastlegen, må behandler velge bort mottakere i DIPS når notatet opprettes.

Se veiledning under:

Egne krav for epikrisetider foreligger, blant annet krav til en dagsepikrise etter avsluttet behandling. Ved behov for mer omfattende skriftliggjøring av vurderinger/utredninger, skrives dette i egen rapport.

I malen er deler av teksten i kursiv. Tekst i kursiv skal ikke stå i den ferdige epikrisen. Den er ment som veiledning til utskrivningssamtalen for den som skriver, og strykes før epikrisen er ferdig. Alle understrekede punkter skal fylles ut. Sett «uaktuelt/vurdert som ikke aktuelt» o.l. dersom det aktuelle punktene ikke er aktuelt for pasienten. Det er viktig for mottaker for slik å vite at dette er vurdert.

Epikrise:

Autotekst: Pasientens navn, f.nr, adresse:

I behandling Fra: autotekst Til:  autotekst   Antall timer : før inn et estimat av antall timer

Diagnose: (ICD 10):  sikre at alle pasientens diagnoser blir ført opp

CGAS (barn og ungdom)

GAF F:          GAF S: (= ved avslutning)

Koordinator i spesialisthelsetjeneste: dersom teksten ikke kommer opp, må behandler føre inn.

Behandlingsansvarlig: navn på ansvarlig behandler

Individuell plan: forespør og avklar om pasienten har behov for individuell plan. Ved behov kontakt koordinerende enhet i gjeldende kommune.

Paragraf/ paragrafendring: paragraf pasienten har vært underlagt, ev. endringer her

----------------------------------------------------------------------------------------------

Bakgrunn for henvisningen

Redegjør kort for følgende:

• Relevant informasjon fra henvisningskriv (henvist fra hvor, når, årsak).
• Sykehistorikk psykiatri og somatikk der dette er relevant for epikrisen
• Kortfattet resyme av tidligere og aktuell sykehistorie.

Diagnostisk vurdering

Diagnose med begrunnelse. Gjennomgås med pasient i siste samtale.

Hovedpunktene hentes primært fra diagnostisk vurdering.

Følgende bør fremkomme:

• Bakgrunn, tester/utredningsverktøy benyttet som beslutningsstøtte
• Somatisk utredning som er aktuell må fremkomme (blodprøver, CT etc.).
• Differensialdiagnostiske vurderinger
• Konklusjon med vurdering

Oppsummering av behandling

Kan hentes direkte fra PS Behandlingsplan evalueringspunkt.

Beskriv behandlingsforløp som er ikke medikamentelt og vurderinger som er foretatt knyttet til behandlingen. Erfaringer, effekt, vurderinger foretatt.

Opplevd nytte og effekt av pasient (og hvis aktuelt pårørendes opplevelse).

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling hentes fra medikamentmodulen (følg veiledning i DIPS. Husk å slette den røde teksten).  

Evaluering og vurdering kan hentes fra PS Behandlingsplan evalueringspunkt.

Redegjør for:

•  Medikamentendringer gjort av oss. Begrunnelse. Vurdering av effekt inklusiv bivirkninger
• Gjeldende medisinering ved avslutning. (inklusive somatiske medikamenter)

Somatisk helse, undersøkelser og behandling

Der pasientens somatiske helse er fulgt opp, redegjør for dette.

Undersøkelser som er foretatt med utfall.

Behandling som er initiert, evt. redegjør for vurderinger foretatt i forløpet.

Livsstilsfaktorer, tiltak knyttet til somatiske problemstillinger.

Risikovurderinger (selvmordsrisikovurdering, voldsrisikovurdering, risiko for overdose) ev. tiltak (der dette er aktuelt):

Redegjør og kort for de kartlegginger som er gjort, og ev. vurderinger gjort på indikasjon. Der det er behov for tiltak, noteres dette. Oppdatert kartlegging gjøres i avsluttende samtale. Vurdering på indikasjon.  

 Kriseplan/mestringsplan

 Har pasienten kriseplan, redegjør kort for denne.

Vurdering av tilstand ved avslutning

Redegjør for pasientens status ved avslutning og ev. endringer i tilstand/symptomer siden henvisning.  

Følgende bør fremkomme i vurderingen:

• psyk.status ved utskrivingstidspunkt
• voldsrisikovurdering (er dette aktuelt/uaktuelt – noter i så tilfelle dette)
• selvmordsrisikovurdering (dokumenter om det er aktuelt eller uaktuelt, og vurderinger foretatt i forhold til dette)
• Overdoserisikovurdering (dersom det er aktuelt/rus).
• Effekt av behandling, evaluering og erfaring fra både pasient og terapeut (nytteverdi av terapien).
• Samlet vurdering på utskrivingstidspunkt, evt. om tilstanden er i remisjon.

Videre tiltak og oppfølging, ev. råd (ansvarlig oppgis i parentes):

Redegjør for hvilke tiltak, ev. oppfølging og råd som er gitt. Er det sendt søknader til NAV o.l. noteres dette her? Redegjør for hvem som er ansvarlig.              

 Barnehage/skole/arbeid/sosial funksjon:

 Dersom det er behov for oppfølging i forhold til skole, barnehage og jobb, noteres dette.

 Plan for tilbakeføring til arbeid

 Sosial fungering, behov for tiltak/oppfølging

 Funksjonsnivå – hvordan fungerer vedkommende i hverdagslivet

Tiltak fra andre instanser/tjenester:

Oppfølging fra fastlege, NAV, likemenn, brukerorganisasjon, hj,sykepleien, attføringstiltak/NAV m.fl. sykemelding, barneverntjenesten, familievern, møter med andre m.m.

Tips til fastlegen om videre oppfølging av pasienten eventuelt hva som bør tilsi ny henvisning

Behov for individuell plan?

Behov for tiltak/ivaretakelse av barn som pårørende - Redegjør kort for kartlegginger og vurderinger som er gjort. Dette gjennomgås med pasient i utskrivningssamtalen der det er aktuelt.

Ev. behov for tiltak, skal fremkomme her. Pasientens opplevelse og vurdering av dette, bør også fremkomme.

Informasjon til fastlege/Medikamentell oppfølging/tiltak/kontroll:

 Oppfølging fra fastlegen

Eventuelt forslag til endring videre. Anbefalt behandlingslengde.

Anbefalt kontrollopplegg for medisineringen / somatisk oppfølging.

 Tidspunkt for kontroll, tydeliggjøre pasient/pårørendes ansvar for å få time.

 Redegjøre for medikamentoppfølgingsplan for fastlege (når, innhold, osv).

Autotekst:

Med hilsen

Forfatternavn

dato

Kryssreferanser

Eksterne referanser