Journalskriving – mal innkomstnotat døgnbehandling (VOP, TSB og ABUP).

Dokumentasjon av innkomst ved døgn gjøres i henholdsvis:

• Innkomstjournal behandler (VOP og TSB)
• BUP Innkomstnotat

Overskriftene nedenfor er innsatt i malen i DIPS, mens kursivskriften under hver overskrift er ment som en veiledning i forhold til hvilke informasjon som er tenkt plassert under den enkelte overskrift. I journalmalen skal all kursiv tekst slettes. Innkomstnotat i døgn er forutsatt godkjent fortløpende, dvs. normalt i løpet av første ordinære arbeidsdag etter at samtalen fant sted.

Ved en mer omfattende diagnostisk utredning, dokumenteres dette i et eget notat:

• BUP Klinisk/diagnostisk vurdering (ABUP).
• Diagnostisk vurdering … (TSB og VOP)

Det vises til veiledningen for notatene «BUP Klinisk/diagnostisk vurdering/ Diagnostisk vurdering…».

Anamneseopptak inngår som en del av standard utredning. Hvor omfattende anamneseopptak avhenger av:

• henvisningsgrunn,
• problemstilling (for eksempel førstegangs psykose, ADHD og annen mer gjennomgripende eller sammensatt psykisk lidelse).
• om innleggelse er akutt eller elektiv,
• lengde på innleggelsen.

Der det foretas en basis utredning, skal det opprettes et eget anamnesedokument, med en mal som er mer egnet for dokumentasjon av en omfattende anamnese. Dette er henholdsvis:

• BUP Anamnese og PS Anamnese (VOP/TSB). Det vises til veiledningen for notatene BUP Anamnese og PS Anamnese (VOP/TSB).

Formalia:

Flere av variablene ovenfor er autogenerert. Fyll ut med rollene som angis i tabellen over der det mangler, og kommenter her om nødvendig. Behandlingsansvar - roller i pasientforløpet

Aktuell innleggelse og problemstilling

Årsak til innleggelsen, foranledning til innleggelsen.

Type innleggelse (akutt eller elektiv, tvang eller frivillig).

Målsetting/bakgrunn for innleggelse.

Behandlingsansvarlig under oppholdet.

Poliklinisk behandler.

Aktuelle plager, problemer, symptomer, arvelighet/relevant anamnestisk informasjon 

Når og hvordan oppstod det.

Utviklingsløp. Evt. pårørendes vurdering av utviklingsforløpet, når dette er aktuelt.

Evt. supplerende undersøkelser og/eller rapporter innhentet før samtalen, relevant bakgrunnsinformasjon.

Pasientens problemforståelse og motivasjon for innleggelse

Hvilke motivasjon har pasienten for behandling?

Hvilke behov eller forventninger har pasienten?

Egne forsøk på å mestre problemene.

Egne tanker om årsakene til problemene.

Når og hvordan oppstod det.

Tidligere behandling i psykisk helse og/eller rusbehandling og/eller somatikk

Tidligere somatisk behandling

Kortfattet psykiatrisk sykehistorie som omfatter blant annet tidligere behandling(er), diagnoser, innleggelser, poliklinisk eller dagbehandling, medisinering og effekt av behandling.

Kommunale behandlingstiltak inkluderes.

Tidligere medisinering

Hjemmesykepleie/hjemmehjelp m./navn, boveileder, støttekontakt, likemann, verge etc

 Psykisk og somatiske sykdommer i familien

 Redegjør for arvelige forhold som ev. forekommer.

Psykososiale forhold

Problemer i forhold til andre mennesker

Aktuelle økonomiske og sosiale problemer

Kort om:

• nåværende familiesituasjon/samlivssituasjon,
• omsorgsansvar for barn, mindreårige søsken
• bolig, arbeid, skole, økonomi.

Omsorgsansvar/barn – benytt kartleggingsskjema.

Avklaring om pasientens barn og søsken

Pasientens relasjon til barna? Er barna informert om behandling/hendelse/død? Har barna forsvarlig tilsyn ved behandling/innleggelse? Avklar/vurder barnas behov for informasjon og oppfølging?

Somatisk helse og levevaner

Kroniske sykdommer, akutte alvorlige sykdommer, evt. tannhelse,

Naturlige funksjoner: søvn, appetitt, vekt, menstruasjon, avføring, vannlatning

Allergier: Hvilke, nevn hvilke type reaksjon

Ernæringstilstand, ev. vektendringer

Livsstilsfaktorer, kosthold, fysisk aktivitet, røyking o.l.

Tenner og munnhule, 

Rusmidler og/eller avhengighet

Forekommer det rus? Omfatter misbruk av både illegitime og legitime stoffer.

Når begynte rusingen? Intoksikasjoner? Hva slags bruk? (injisere, røyke, spise o.l)

Alvorlighetsgrad?

Hvilke narkotisk stoff?

• Alkohol, rødsprit,
• Narkotiske stoffer (hasj, amfetamin, kokain, crack, ecstasy, LSD, PCP, GHB, heroin, sopp, sniffing, lim, anabole steroider),

• A-preparater (Dolcontin, Morfin, Subutex, Temgesic, Aporex, Fortralin, Ketogan, Petidin, Nobligan, Tramadol, Ketorax, Metadon, Ritalin, Dexamin, Rohypnol, Flunipam, Somadril),
• B-preparater (Vival, Stesolid, Valium, Alopam, Sobril, Xanor, Apodorm, Mogadon, Imovane,  Stinoct, Heminevrin, Pinex forte, Paralgin forte, Paralgin major, Codalgin forte )
• Nikotin

Behandlingstiltak m/ resultater

Stimulantia: røykevaner/nikotin/snus/alkoholforbruk

Aktuell medisinering

Aktuelle medikamenter: Både somatiske medikamenter og psykofarmaka: Dose, hvor lenge brukt, bivirkninger

Nylig seponert behandling

Pasientens erfaring av eventuell nåværende og tidligere legemiddelbruk.

Vurdering av eventuell nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger.

Cave: Kraftige allergiske reaksjoner på medisiner, hvilke type reaksjon

Aktuelle medikamenter, nylig seponert behandling. Oppdater medikasjonsmodulen. Sett deretter tabell fra medikasjonsmodulen inn i innkomstnotatet. Dette gjøres ved å velge «Sett inn» og deretter «Pasientens medikasjoner» fra menylinjen øverst i skjermbildet når du skriver innkomstnotatet.

Status presens

• pasientens fremtoning (utseende, motorikk, mimikk, kontakt og holdning, innstilling, psykomotorisk tempo).
• kognitive funksjoner (bevissthetsnivå, orientert for tid og sted, intellektuell fungering, språk, verbaliseringsevne, hukommelse, hallusinasjoner, selvoppfatning, vrangforestillinger, tankeprosesser, sykdomsinnsikt, sykdomsfølelse, realitetsorientering o.l)
• affektive funksjoner (stemningsleie, affekter og somatiske plager, latens)
• karaktertrekk (personlighetstrekk og forsvarsstrategier, passiv, aggressiv, mistenksom, usikker, labil m.fl.)

MADRS nevnes dersom dette er aktuelt. Se egen retningslinje for MADRS.  

Somatisk undersøkelse

(der dette er aktuelt) Ev. redegjør for undersøkelser foretatt av fastlege/legevaktlege. Ev.risikofaktorer som høyt blodsukker, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, økt livvidde.

Somatisk undersøkelse og blodprøver.

Selvmordskartlegging

Selvmordsrisiko skal kartlegges hos alle pasienter i innkomst. Kartlegging innebærer å spørre om følgende:

• selvmordstanker
• selvmordsplaner
• tidligere forsøk,
  • avskjedsbrev

Dersom pasienten svarer bekreftende på et av punktene over og det fremkommer informasjon som tilsier behov for vurdering, skal det foretas en omfattende selvmordsrisikovurdering jmf. retningslinje Selvmordsrisikovurdering i KPH – kartlegging og vurdering (http://kvalitet2.sshf.no/docs/pub/dok20230.pdf).

Følgende skal innhentes og vurderes:

• Risikofaktorer, (psykisk lidelse, tidligere forsøk, nylig relasjonsbrudd, rusmisbruk o.l. det er viktig å avklare med pasienten hva som oppleves som belastende)
• Beskyttende faktorer
• Komparentopplysninger

Vurdering med konklusjon: dette er klinikerens vurdering av fremkommet informasjon. Ikke pasientens opplevelse eller påstand om risikobildet. Her skal klinikeren mene noe om informasjonen som har fremkommet relatert til selvmordstanker og planer. Drøfting av risiko med konklusjon og tiltak og tiltak skal dokumenteres i innkomstnotatet.

Voldsrisikokartlegging

Aktuelle tanker, planer, hevnfantasier og tidligere utøvelse av vold.

Dersom det fremkommer informasjon som tilsier det på et av de overnevnte punktene skal det gjøres vurdering av risiko for voldelig atferd jmf. retningslinje «Vurdering av risiko for voldelig atferd»

Drøfting av risiko med konklusjon og tiltak skal dokumenteres i innkomstnotatet.

CGAS (ABUP):

Vurdering av tilstand (tentativ diagnoser)

Undersøkerens vurdering av innsamlet informasjon. Dominerende symptombilde. Drøft diagnostiske hypoteser og diagnostisk tvil. Tentativ diagnose bør fremkomme. Plan for videre utredning og behandling. Behov for oppfølging av ev. selvmordsrisiko eller voldsrisiko skal vurderes.

CGAS hvis barn.

Vurdering av førerkort.

Videre kartlegging.

Tiltak

Hva gjøres av tiltak under innleggelsen?

• Medikamentelt
• Terapeutisk
• Miljøterapeutisk
• Somatisk
• Førerkortvurdering?

Ansvarlig for tiltak dokumenteres.

Både medikamentell behandling, samtaleterapi og miljøterapi bør fremkomme.

Utforming av utrednings-/behandlingsplan (egen mal i DIPS).

Krise og mestringsplan (hvis aktuelt).

Observasjonspunkter

Ønskede observasjoner under innleggelse (f.eks tegn på psykose, suicidalitet, ruspåvirkning, depresjon, atferd)

Tilsyn (hvis aktuelt)

• Dag(hyppighet, intervall, kontinuerlig, tryggingstilsyn)
• Natt(hyppighet, intervall, kontinuerlig, tryggingstilsyn)

Utgang

Utgang med/uten følge.

Autotekst: Journalskriver

         Dato

Kryssreferanser

Eksterne referanser