Journalskriving – mal innkomstnotat poliklinikk (VOP, TSB, ABUP)

Dokumentasjon av innkomst gjøres i henholdsvis:

• BUP Innkomstnotat pol (edi)… (ABUP)
• Innkomstnotat behandler pol (edi) (VOP/TSB)

Mal for Innkomstnotat poliklinikk er med EDI. Mal med EDI innebærer at notatet automatisk sendes fastlegen, når notatet godkjennes. Det er opp til den enkelte behandler – i forståelse med pasienten – å ta standpunkt til om det er hensiktsmessig å informere fastlegen på denne måten eller ikke. Dersom pasienten ikke ønsker at dokumentet sendes til fastlegen, må behandler velge bort mottakere i DIPS når notatet opprettes. Se veiledning under:

Innkomstmalen gir et oppsett for utforming av et innkomstnotat ved oppstart av en poliklinisk behandling/utredning. Overskriftene nedenfor er innsatt i malen i DIPS, mens kursivskriften under hver overskrift er ment som en veiledning i forhold til hvilke informasjon som er tenkt plassert under den enkelte overskrift. All skrift som er i kursiv i malen i EPJ, skal

slettes når dokumentet skrives.

Innkomstnotat poliklinikk er forutsatt

godkjent fortløpende, dvs. normalt i løpet

av første ordinære arbeidsdag etter at

samtalen fant sted.

Ved en mer omfattende diagnostisk utredning, dokumenteres dette i et eget notat:

• BUP Klinisk/diagnostisk vurdering (ABUP).
• Diagnostisk vurdering … (TSB og VOP)

Det vises til veiledningen for notatene «BUP Klinisk/diagnostisk vurdering/ Diagnostisk vurdering…».

Anamneseopptak inngår som en det av standard utredning. Hvor omfattende anamneseopptak avhenger av henvisningsgrunn og problemstilling (for eksempel førstegangs psykose, ADHD og annen mer gjennomgripende eller sammensatt psykisk lidelse). Det skal opprettes et eget anamnese-dokument, med en mal som er mer egnet for dokumentasjon av en omfattende anamnese. Det vises til veiledningen for notatene BUP Anamnese og PS Anamnese (VOP/TSB).

Formalia:

Fyll ut med rollene som angis i tabellen over, og kommenter her om nødvendig. Behandlingsansvar - roller i pasientforløpet

Aktuell henvisning

Henvisningsgrunn. Hvem som møter til vurderingssamtale, evt. første samtale.

Bakgrunn for henvisning.

Målsetting/bakgrunn for innleggelse.

Problemstilling med symptombeskrivelse

Aktuelle plager, problemer, symptomer.

Når og hvordan oppstod det.

Utviklingsløp. Evt. pårørendes vurdering av utviklingsforløpet, når dette er aktuelt.

Evt. supplerende undersøkelser og/eller rapporter innhentet før samtalen, relevant bakgrunnsinformasjon.

Problemer i forhold til andre mennesker

Aktuelle økonomiske og sosiale problemer

Tidligere medisinering

Hjemmesykepleie/hjemmehjelp m./navn, boveileder, støttekontakt, likemann, verge etc

Pasientens problemforståelse og motivasjon

(Evt. pårørendes når dette er aktuelt)

Hva ønsker pasienten i møte med psykisk helsevern? Hvilke motivasjon har pasienten for behandling? Hvilke behov for forventninger har pasienten?

Egne forsøk på å mestre problemene.

Egne tanker om årsakene til problemene.

Tidligere behandling i psykisk helse og/eller rusbehandling og/eller somatikk

Kortfattet psykiatrisk sykehistorie som omfatter blant annet tidligere behandling(er), diagnoser, innleggelser, poliklinisk eller dagbehandling, medisinering og effekt av behandling.

Kommunale behandlingstiltak inkluderes.

 Psykisk og somatiske sykdommer i familien

Psykososiale forhold

Kort om:

• nåværende familiesituasjon/samlivssituasjon,
• omsorgsansvar for barn, mindreårige søsken
• bolig, arbeid, skole, økonomi.

Omsorgsansvar/barn – benytt kartleggingsskjema.

Avklaring om pasientens barn og søsken

Pasientens relasjon til barna?

Er barna informert om behandling/hendelse/død?

Er behandlingen slik at barna blir påvirket av denne?

Har barna forsvarlig tilsyn ved behandling? Avklar/vurder barnas behov for informasjon og oppfølging?

Somatisk helse og levevaner

Kroniske sykdommer, akutte alvorlige sykdommer, evt. tannhelse,

Naturlige funksjoner: søvn, appetitt, vekt, menstruasjon, avføring, vannlatning

Allergier: Hvilke, nevn hvilke type reaksjon

Ernæringstilstand, ev. vektendringer

Livsstilsfaktorer, kosthold, fysisk aktivitet, røyking o.l.

Tenner og munnhule, 

Ev.risikofaktorer som høyt blodsukker, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, økt livvidde.

Somatisk undersøkelse og blodprøver.

Som hovedregel bør somatisk status avklares hos fastlege.

Rusmidler og/eller avhengighet

Forekommer det rus? Omfatter misbruk av både illegitime og legitime stoffer.

Når begynte rusingen? Intoksikasjoner? Hva slags bruk? (injisere, røyke, spise o.l)

Alvorlighetsgrad?

Hvilke narkotisk stoff?

Behandlingstiltak m/ resultater

Stimulantia: røykevaner/nikotin/snus/alkoholforbruk

Aktuell medisinering

Aktuelle medikamenter: Både somatiske medikamenter og psykofarmaka: Dose, hvor lenge brukt, bivirkninger

Nylig seponert behandling

Cave: Kraftige allergiske reaksjoner på medisiner, hvilke type reaksjon

Aktuelle medikamenter, nylig seponert behandling.

Pasientens erfaring med både nåværende og tidligere medikamenter.

Vurdering av ev. nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger.

Oppdater medikasjonsmodulen. Sett deretter tabell fra medikasjonsmodulen inn i innkomstnotatet. Dette gjøres ved å velge «Sett inn» og deretter «Pasientens medikasjoner» fra menylinjen øverst i skjermbildet når du skriver innkomstnotatet.

Status presens

• pasientens fremtoning (utseende, motorikk, mimikk, kontakt og holdning, innstilling, psykomotorisk tempo).
• kognitive funksjoner (bevissthetsnivå, orientert for tid og sted, intellektuell fungering, språk, verbaliseringsevne, hukommelse, hallusinasjoner, selvoppfatning, vrangforestillinger, tankeprosesser, sykdomsinnsikt, sykdomsfølelse, realitetsorientering o.l)
• affektive funksjoner (stemningsleie, affekter og somatiske plager, latens)
• karaktertrekk (personlighetstrekk og forsvarsstrategier, passiv, aggressiv, mistenksom, usikker, labil m.fl.)

MADRS nevnes dersom dette er aktuelt. Se egen retningslinje for MADRS.  

Selvmordskartlegging

Selvmordsrisiko skal kartlegges hos alle pasienter i innkomst. Kartlegging innebærer å spørre om følgende:

• selvmordstanker
• selvmordsplaner
• tidligere forsøk,
  • avskjedsbrev

Dersom pasienten svarer bekreftende på et av punktene over og det fremkommer informasjon som tilsier behov for vurdering, skal det foretas en omfattende selvmordsrisikovurdering jmf. retningslinje Selvmordsrisikovurdering i KPH – kartlegging og vurdering (http://kvalitet2.sshf.no/docs/pub/dok20230.pdf) .

Følgende skal innhentes og vurderes:

• Risikofaktorer, (psykisk lidelse, tidligere forsøk, nylig relasjonsbrudd, rusmisbruk o.l. det er viktig å avklare med pasienten hva som oppleves som belastende)
• Beskyttende faktorer
• Komparentopplysninger

Vurdering med konklusjon: dette er klinikerens vurdering av fremkommet informasjon. Ikke pasientens opplevelse eller påstand om risikobildet. Her skal klinikeren mene noe om informasjonen som har fremkommet relatert til selvmordstanker og planer. Drøfting av risiko med konklusjon og tiltak og tiltak skal dokumenteres i innkomstnotatet.

Voldsrisikokartlegging

Aktuelle tanker, planer, hevnfantasier og tidligere utøvelse av vold.

Dersom det fremkommer informasjon som tilsier det på et av de overnevnte punktene skal det gjøres vurdering av risiko for voldelig atferd jmf. retningslinje «Vurdering av risiko for voldelig atferd»

Drøfting av risiko med konklusjon og tiltak skal dokumenteres i innkomstnotatet.

CGAS hvis barn.

Vurdering av tilstand (tentativ diagnose)

Undersøkerens vurdering av innsamlet informasjon. Dominerende symptombilde. Drøft diagnostiske hypoteser og diagnostisk tvil. Tentativ diagnose bør fremkomme. Plan for videre utredning og behandling. Behov for oppfølging av ev. selvmordsrisiko eller voldsrisiko skal vurderes.

Vurdering av førerkort.

Tiltak

Hva gjøres av tiltak?

Ansvarlig for tiltak dokumenteres.

Både medikamentell behandling, samtaleterapi og miljøterapi bør fremkomme.

Utforming av utrednings-/behandlingsplan (egen mal i DIPS).

Krise og mestringsplan (hvis aktuelt).

Vurdering av førerkort (hvis aktuelt)

Autotekst: Journalskriver

         Dato

Kryssreferanser

Eksterne referanser