HENSIKT
Sikre klarhet og likhet i journalopplysninger
Forebygge utilsiktede hendelser relatert til terminologi
OMFANG
Gjelder alle ansatte
HANDLING
Dokumentasjon skal fortrinnsvis inneholde hele ord. Generelle språklige forkortelser skal kun forekomme i henhold godkjente forkortelser etter norsk ordliste. Dersom annen forkortelse brukes flere ganger i en tekst, angis forkortelsen i parentes til fullversjon ved første gangs bruk i teksten.
Journalopplysninger
Koder kan brukes, da etter kodeverk som er godkjente av KITH (Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS)
Følgende kodeveiledninger er aktuelle ifht. journal i KPH:
- ICD-10 - diagnosekoder
- NCMP – medisinske prosedyrekoder
- NANDA, NIC og NOC – sykepleiedokumentasjon
- ATC - kodeverk for legemidler
- BUP-klass (multiaksial klassifikasjon for barn og unge)
- NPR behandlerkrav – polikliniske refusjonstakster/-koder
Pasientjournalen skal bygges opp på relevante, eksisterende maler i DIPS. Der hvor dokumentbetegnelse slutter på»…» fjernes «…» og det legges til i dokumentbetegnelse slik at dokumentets innhold tydeliggjøres.
Skjema/kurver
- Medisinark – felles ark for KPH
- Blodsukker/insulin-kurve – felles kurve for KPH
Tester og diagnoseverktøy
- ASEBA – The Achenbach System of Empirically Based Assessment (problemer og kompetanse hos barn og voksne) – inneholder flere tester
- ASRS – Symptomsjekkliste for ADHD- selvrapporteringsskala for voksne (ASRS v 1.1)
- AUDIT – Alcohol Use Disorder Identification Test
- BAI – Beck Anxiety Inventory
- BAV-Q – Beliefs About Voices Questionnaire
- BDI/BDI-II – Beck Depression Inventory (II)
- BPRS – Brief Psychiatric Rating Scale
- BVC – Brøset Violence Checklist
- CAS – Clinical Anxiety Scale
- CAT – Cognitive Abilities Test
- CDES-PTSI – Children’s Dissociative Experience Scale and Posttraumatic Symptom Inventory
- CDSS – Calgary Depression Scale for Schizoprenia
- CPT-II – Conner’s Continuous Performance Test II
- CY-BOCS – Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
- DES – Dissociative Experiences Scale
- DIS-Q – The Dissociation Questionnaire
- DUDIT – Drug Use Disorder Identification Test
- EDE – Eating Disorder Examination (Questionnaire)
- EQ-5D – EuroQol - a standardised instrument for use as a measure of health outcome
- GAF (F/S) – Global Assessment of functioning (F= functioning, S= symptoms)
- GDS – Geriatrisk depresjonsskala
- HCR-20 – Voldsriskovurdering
- HONOS – Health of the Nation Outcome Scales
- HSCL-25 – Hopkins Symptom Checklist-25 (kartlegging av angst, depresjon og somatisering)
- IOWA – Screening for personligehtsforstyrrelser
- ITPA – Illinois Test of Psycholinguistic Abilities
- Kiddie-SADS – Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (for barn)
- MADRS – Montgomery-Åsberg depression rating scale
- MDQ – Mood Disorders Questionnaire
- MINI – Mini-International Neuropsychiatric Interview
- MMPI – Minnesota Multiphasic Personality Inventory
- MMS – Mini mental status (norsk revidert versjon MMSE-NR)
- NEPSY – Neuropsychological Assessment
- PANSS – Positive and Negative Syndrome Scale (schizofreni)
- PAS – Premorbid Rating Scale
- PTSS – Post Traumatic Symptom Scale-16
- RAGE – Vurdering av aggresjon hos eldre
SCID-I – Structured Clinical Interview for DSM-IV™ Axis I Disorders: Clinician Version
- SCID II – Strukturert Klinisk Intervju for Personlighetsforstyrrelser
SCID-D – Structured Clinical Interview for DSM-IV™ Dissociative Disorders Revised
- SCL90-R – The Symptom Checklist 90-R (test for vurdering av psykiske plager og symptomer hos voksne)
- SDQ-20 – Somatoform Dissosiation Questionaire
- SIPS – Strukturert Intervju for Psykoserisiko Symptomer
- SIT – Språk Impressiv Test
- TAT – Thematic Apperception Test
- TEMAS – Tell-Me-A-Story (multikulturell projektiv test)
- VMI – Visual-Motor Integration
- V-RISK-10 (20) – Voldsrisiko sjekkliste
- WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale
- WASI – Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence
- WHO-QOL – The World Health Organization – Quality of Life
- WHO-DAS – The World Health Organization - Disability Assessment Schedule
- WISC – Wechsler Intelligence scale for Children
- WPPSI-R – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised
- WURS – Wender Utah Rating Scale (egenscoring ADHD)
- YMRS – You Mania Rating Scale
Annen dokumentasjon
Liste over aktuelle forkortelser:
- ABUP – Avdeling for barn og unges psykiske helse
- ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder
- ARA – Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling
- BUP – Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk
- DDKM – Den Danske Kvalitetsmodell
- DPS – Distriktspsykiatrisk senter
- DAA – Distriktspsykiatrisk senter Aust-Agder
- DLI – Distriktspsykiatrisk senter Lister
- DST – Distriktspsykiatrisk senter Strømme
- DSO – Distriktspsykiatrisk senter Solvang
- ECT – Elektro convulsiv terapi
- EDS – Elektronisk dokumentasjon av sykepleie
- EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing
- EPJ – Elektronisk pasientjournal
- HOTJL – Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (se også LKHO)
- LAR – Legemiddelassistert rehabilitering
- LKHO – Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (se også HOTJL)
- NANDA – North American Nursing Diagnosis Association. (sykepleiediagnose)
- NCMP – Norsk Klassifikasjon av Medisinske Prosedyrer
- NIC – Nursing Intervention Classification (intervensjoner)
- NOC – Nursing Outcome Classification (målsetting)
- KPH – Klinikk for psykisk helse
- PHL – “Psykisk helsevernloven”. Lov om psykisk helsevern
- POM – Pedagogisk Observasjonsmateriell
- PSA – Psykiatrisk avdeling
- PST – Poliklinikk for psykosomatikk og traumer
- PTSD – Posttraumatisk stresslidelse
- ROP – Rus og psykiatri (Dobbeldiagnose)
- SHL – “Spesialisthelsetjenesteloven”. Lov om spesialisthelsetjeneste
- SSA – Sørlandet sykehus Arendal
- SSF – Sørlandet sykehus Flekkefjord
- SSHF – Sørlandet sykehus Helseforetak
- SSK – Sørlandet sykehus Kristiansand
- TSB – Tverrfaglig spesialisert rusbehandling
- TQM – Sykehusets meldesystem for uønskede hendelser
- TVPH – Tvunget psykisk helsevern
- VBP – Veiledende behandlingsplan
- ØH – Øyeblikkelig hjelp
Kryssreferanser
Eksterne referanser