Følgeskjema hendelsesanalyse

 

Avdeling/enhet:

Hendelsesdato:

Saksnummer i Kvalitetsportalen:

Meldt dato:

Hastemelding til Statens helsetilsyn iht. § 3-3a:

Meldt dato: / Ikke meldt

Anonymisert beskrivelse av hendelsen

 

Andre dokumenter

Dokumenttype

Tittel

Datert

 

 

 

Analysemøte(r)

Dato

Sted

 

 

 

 

Deltakere analysemøte dato ….

Navn

Tittel

Avdeling/enhet

Meldt forfall

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tiltaksplan

Forslag til tiltak (grønne bokser i analysediagram)

Ansvar

Frist

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kommentarer/merknader

 

Logg oppfølging

Dato

Aktivitet/beslutning

 

 

 

 

Vedlegg

Hendelsesdiagram v 1.0