Pasientgruppe/Pasientforløp/Annen målgruppe
Pasienter innlagt på Intensiv avdeling, Intensiv SSK
Hovedformål :
Å sikre sufficient behandling av intensiv delirium.
Består av 4 delinstrukser:
Denne instruks` formål:
Gjennom påvisning av intensiv delir, hurtig å kunne innsette en behandling av tilstanden. Vurderingen bør utføres hos alle pasienter 3 ganger i døgnet og dokumenteres på intensiv døgnkurven.
En mer utførlig veiledning i utførelsen av CAM-ICU med svar på ofte stilte spørsmål samt referanser finnes på http://icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_Norwegian.pdf
Definisjon av begreper:
Se i Instruks for Nonfarmakologisk behandling av Intensiv delir.
CAM-ICU© står for Confusion Assessment Method for ICU.
I en CAM-ICU scoring kobles en sedasjonsscore og en delirium monitorering i en to trinns bedømmelse av bevisstheten. Delspørsmålene i CAM-ICU (1-4) besvares med ja eller nei, mens testresultatet besvares med positiv eller negativ. Om pasienten er CAM-ICU negativ, positiv eller umulig å vurdere (UÅV) føres inn på intensiv døgnkurven (pos/neg/UÅV).
Man vil ofte inndele delirets alvorlighetsgrad etter hvor agitert pasienten er, det vil si ut fra RASS scorens positive verdier (+1 til +4).
Fremgangsmåte
Utførelse av CAM-ICU:
Trinn 1: Sedasjonsvurdering med RASS score
Hvis RASS er -4 eller -5 (ikke i stand til å åpne øynene på tiltale), så stopp.
Hvis RASS er over - 4 (-3 til +4) så fortsett til trinn 2
Trinn 2: Delirium vurdering med CAM-ICU Følgende 4 elementer inngår i vurderingen: Kjennetegn 1: Akutt oppståtte mentale endringer eller et svingende forløp
Kjennetegn 2: Uoppmerksomhet
Kjennetegn 3: Påvirket bevissthetsnivå
Kjennetegn 4: Desorganisert tankegang
Delir er påvist hvis både kjennetegn 1 og 2, samt kjennetegn 3 eller 4 er til stede.
Kjennetegn 1: Akutt endret eller vekslende mentalstatus.
1A: Er det en akutt innsettende endring i pasientens mentale status sammenlignet med hans/hennes normale mentale status? (evt spør pårørende hvordan pasienten er til vanlig). eller
1B: Har pasientens mentale status vekslet de siste 24 timer, f eks uttrykt ved endringer på en sedasjons/våkenhetsskala (f. eks. RASS, GCS)?
Score: Hvis ja på et av spørsmålene, gå videre til neste trinn. Hvis nei, stopp test, - pasienten har ikke delir (Neg).
Kjennetegn 2: Uoppmerksomhet
2 A. Auditiv oppmerksomhetstest (bokstavtest)
Instruksjoner: Si til pasienten: ”Jeg kommer til å lese opp 10 bokstaver. Hver gang du hører bokstaven ”A” skal du klemme meg i hånden.” Les bokstavene fra følgende liste i et normalt toneleie med en hastighet på èn bokstav pr. sekund.
K A T A M A R A A N
Scoring: Feil telles når pasienten ikke klemmer i hånden ved bokstaven ”A” og når pasienten klemmer på en hvilken som helst annen bokstav enn ”A”.
Scoring: 0-2 feil: ”Nei” og CAM-ICU negativ. > 2 feil: Gå videre i testen, til trinn 3
Hvis pasienten ikke er i stand til å klemme hånden, bruk:
2 B. Visuell oppmerksomhetstest (bildetest).
** Se bildepakke (A og B)**
Merk: Hvis en pasient bruker briller, sørge for at hun/han har brillene på innen den visuelle oppmerksomhetstesten.
Trinn 1: 5 bilder
Instruksjoner: Si til pasienten, ”Herr eller fru ______, jeg vil nå vise deg bilder av noen vanlige gjenstander. Se nøye og forsøk å huske hvert bilde, fordi jeg vil spørre deg etterpå hvilke bilder du har sett”. Vis deretter Trinn 1 bildepakke A eller B, varièr hvis scoringene repeteres. Vis de første 5 bildene i 3 sekunder hver.
Trinn 2: 10 bilder
Instruksjoner: Si til pasienten, ”Nå vil jeg vise deg noen flere bilder. Noen av disse har du allerede sett og noen er nye. Fortell meg om du har sett bildet ved å nikke på hodet ja (demonstrer) og riste på hodet nei (demonstrer).” Vis deretter 10 bilder (5 nye, 5 gjentagelser) i 3 sekunder hver (Trinn 2 av Bildepakke A eller B, avhengig av hvilken som ble brukt i Trinn 1 ovenfor).
Scoring: Denne testen scores ved antallet korrekte ”ja” eller ”nei” svar i løpet av trinn 2 (av totalt 10 mulige). 0-2 feil: ”Nei” og CAM-ICU negativ. Stopp test. > 2 feil: Gå videre til neste trinn, - kjennetegn 3.
Kjennetegn 3: Påvirket bevissthetsnivå
Vurder “aktuell RASS”. Hvis RASS er 0 (null), fortsett til neste trinn, kjennetegn 4. Hvis RASS er noe annet enn null: Score ”Ja” - pasienten har delir / CAM-ICU positiv.
Du kan nå stoppe testen. Ved tvil, kan du fortsette til trinn 4.
Kjennetegn 4: Desorganisert tankegang (kan ikke tenke klart/kognitiv påvirkning)
4A: Ja/Nei spørsmål. (Bruk enten Sett a eller Sett b, varièr gjerne mellom hver gang du delirtester samme pasient):
Sett 1 Sett 2
1. Vil en stein flyte på vannet? 1. Vil et løvblad flyte på vann?
2. Er det fisk i havet? 2. Er det elefanter i havet?
3. Veier en kilo mere enn to kilo? 3. Veier to kilo mer enn en kilo?
4. Kan man bruke en hammer til å 4. Kan man bruke en hammer til å
slå i en spiker? sage ved med?
3B: Kommando (finger test)
Si til pasienten:”Hold opp så mange fingre” (Den som undersøker holder opp to fingre foran pasienten). Si så: ”Kan du holde opp like mange fingre med den andre hånden?” (ikke vis/hold opp 2 fingre foran pasienten denne gangen). *Hvis pasienten er ute av stand til å bevege begge armene, kan du i den andre delen av kommandoen si ”Vis en finger til”.
NB. ”Ja” hvis kombinert score (3A+3B) er mer enn 1 feil.
Delir er påvist hvis både kjennetegn 1 og 2, samt kjennetegn 3 eller 4 er til stede.
Referanser:
Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001 Dec 5;286(21):2703-10.
Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T, Gautam S, Bernard GR, Inouye SK. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1370-9.
Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003 Jun 11;289(22):2983-91.
Guenther U, Popp J, Koecher L, Muders T, Wrigge H, Ely EW, Putensen C. Validity and reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. J Crit Care. 2010 Mar;25(1):144-51. Epub 2009 Oct 13.
Vanderbilt University, Nashville, USA http://icudelirium.org/assessment.html