Mottak

Pasienten meldes telefonisk fra operasjonsavdelingen.

Det er viktig å få opplysninger om:

–        pasientens navn og fødsels nr.

–        respiratorisk tilstand – er pasienten intubert/ekstubert?

–        infusjonsmedisin (inotropi, pressor, sedasjon og smertebehandling og evt. nitroglycerin

–        pasientens vekt med tanke på blanding av infusjonsmedisin

–        har det vært komplikasjoner under operasjonen (stor blødning etc.)

Klargøring av rom/sengeplass på intensiv:

Sengeplassen klargjøres etter avdelingens standard med følgende utstyr:

–        EKG

–        SAT-måler

–        temp-måler sentral/perifer

–        blæretrykksmåling

–        Doppler utstyr til registrering av puls

–        CPAP og aktuell utstyr til oksygenering

Rapport

Pasienten tilkobles overvåkningsutstyr, evt. respirator og infusjoner.

Vakthavende intensivlege informeres om pasientens ankomst, om mulig

mottar man sammen muntlig rapport om operasjonen og pasientens

tilstand av anestesilege/anestesisykepleier.

Rapport skal inneholde:

-          Anestesitype/mengde

-          Sirkulatorisk stabil/ustabil per opr

-          Væske inn, type mengde

-          Urinproduksjon

-          Opplysninger om tang tid (avklemning av  aorta, suprarenalt, infrarenalt)

Sjekk:

–        Patientens bevissthetsnivå, evt. tegn på smerter

–        Iv tilganger og hva som går av væsker

–        Sentral temperatur

–        Operasjonssår på abdomen/i lyske

–        Abdomens omfang og spenthet

–        Drenproduksjon

–        Perifer gjennomblødning av UE

–        Pulsasjon, evt Doppler –avmerk evt puls med et kryss,kapilærrespons,

–        Perifer temperatur.

–        Blodprøver ved ankomst:Blodgass.APTTetter 30 min,evt flere etter ordinasjon.

Er pasienten kald bør man bruke ”Warm Touch” eller varmetepper.

Respirasjon

Er pasienten ekstubert oppstartes maske-CPAP x 1/time.

Postoperative atelektaser må forventes.

Hvis pas. er oksygentrengende (>3 liter O2/min.); vurder Optiflow/HighFlow

Dersom behov for hyppige CPAP-runder, vurder NIV.

Intuberte pasienter:

Respiratorinnstillinger ordineres av vakthavende intensivlege.

Det legges plan for  respiratoravvenning og ekstubasjon.

Hemodynamikk

For å sikre tilstrekkelig organgjennomblødning og unngå at trykket blir for høyt

av hensyn til den nylig innsatte protese (fare for anastemoselekkasje), monitoreres blodtrykket kontinuerlig, og holdes innenfor et snevert område. Man tilstreber MAP 70 -100 mmHg.

Retroperitonealt hematom (ved rumperte AAA), må i de første postoperative døgn forventes å absorbere en del væske og pasienten vil trenge en del væske. Ved fortsatt hypotensjon tross volumenresuscitering anvendes inotropi/pressorbehandling.

Faller MAP< 70 mmHg skal man overveie:

–        hypovolemi pga. blødning, annet væsketap eller oppvarming

–        sjekk blødning fra opr.sår

–        sjekk drenproduksjon

–        sjekk abdominalomfang/ blæretrykk

–        sjekk sentral/perifer temperatur og perifer gjennomblødning

Stiger MAP > 100 mmHg skal man overveie:

– har pasienten smerter

– ubehag i oppvåkningsfasen

– er pasienten hypertoniker og i fast antihypertensiv behandling

–        sjekk hva pasientens vanlige MAP er

–        sjekk om pasienten er i antihypertensiv behandling

Hvis MAP ikke faller etter tilstrekkelig smertedekning kan det være nødvendig

Å senke MAP medikamentelt. I den akutte fase anvendes primært

Labetalol (Trandate®). Senere kan det være behov for å gjenoppta vanlig antihypertensiv behandling.

Ved perioperativ/postoperativ cardial ischemi tas coronarenzymer og EKG. Ekkocardiografi må overveies ved enzymstigning. Disse pasientene er ikke kandidater til medisinsk trombolyse.

Renalt

Nyrefunksjonen vil ofte være påvirket som følge av avklemning av aorta under operasjonen, spesielt ved påsetting av tang over nyrearterien eller lang tangtid. Videre kan nyrefunksjonen bli påvirket på grunn av ekstremitets eller tarmischemi (rabdomyolyse), abdominalt compartment syndrom, eller pga hypotensjon eller hypovolemi. Det er derfor viktig å monitorere nyrefunksjonen tett og handle umiddelbart på endringer.

Generell klinisk vurdering og monitorering:

–        Timediurese

–        Væsketerapi planlegges og revideres fortløpende

–        Urinen observeres for mengde og farge

–        mål blæretrykk x 1 pr vakt

–        LAB: Daglig intensiv profil.

–        Væskeregnskap tre ganger pr døgn

–        CK >2000: ønskes forsert diurese > 2-3ml/kg./t

–        CK >30.000: Forsert alkalisert diurese

–        til alkalisering anvendes Natriumbicarbonat 167 mmo/l i.v. Det skal gis nok (start med 50-100 mmol) til at urin pH > 7 uten for stor metabolsk alkalose (pH i blod helst < 7,50). Etter en time kontrolleres urin pH og arteriell blodgass

–        Såfremt det oppstår metabolisk alkalose med pH> 7,50, kan det gis Diamox 250 mg. i.v. om gangen (max. 1g./døgn) - etter ordinasjon. Sjekk at patientens s-K er høyt i normalområdet  innen det gis Diamox

–        timediureser erstattes fortløpende med skiftevis Ringer og Rehydrex

–        Vurder evt dialyse for å eliminere myoglobin hurtigere.

–        S-myoglobin kan evt. måles, men er en sendeprøve og svar tar flere dager.

Smertebehandling og sedasjon

Det er viktig at pasienten er tilfredsstillende smertedekket av hensyn til respirasjon, hostekraft og mobilisering. Det skal derfor umiddelbart legges en plan for smertebehandling, hva som skal gis fast og hva man kan gi ved behov.

Pasienten premedisineres med  Neurontin 300 + 600 mg og Paracet 1 gr x 4    (jf. ”Raskere tilbake”/fast track)(1). Dette kontinueres postoperativt.

De fleste elektive pasienter har fått innlagt et epiduralkateter pre operativt. Post opr epidural smertebehandling startes opp per opr eller umiddelbart postoperativt.

–        Pasienten smertescores (NRS) hver time, samt ved behov, - og før og etter evt. bolus med EDA og/eller opioider.

–        Det er viktig at EDA følges opp med observasjoner og dokumentasjon i MV

–        For optimal smertebehandling og for å unngå (unødvendige) opiater skal EDA omplasseres dersom den ikke er optimalt plassert.

Akuttoperasjoner:

Vanligvis holdes pasienten sedert til sentral temperatur > 36 grader. Skal pasienten fortsatt respiratorbehandles ut over denne periode, kan det være nødvendig å sedere pasienten til tubeaksept. Dette avtales med vakthavende intensivlege. Intuberte pasienter uten EDA smertedekkes vanligvis med en kombinasjon av Fentanyl (alternativt Remifentanil) og paracetamol.

–        Pasienten smertescores minimum x 2 pr vakt, samt før og etter evt. bolusinjeksjon av Fentanyl eller økning i infusjons hastighet.

For å sikre adekvat smertebehandling med minst mulig bivirkninger, vil man som oftest velge å anlegge et epiduralkateter til smertebehandling. Men ikke før pasienten er våken, samt sirkulatorisk og koagulasjonsmessig stabil.

Epiduralkater kan anlegges ved trombocytter over 100 og INR < .1,6. og minimum 4 timer etter administrering av lavmolekylært  heparin s.c..

Perifer gjennom-blødning

Pasienter som er aorta-operert er generelt arteriosklerotiske, og har derfor dårlig perifer gjennomblødning. Det er derfor stor risiko for post operativ trombedannelse, pga avklemningen av aorta og immobilisering.

APTT måles etter 30 minutter postoperativt. Dersom APTT er mindre enn 50 gis 40mg Klexane s.c. med en gang (og ikke på kvelden), dersom ikke annet er avtalt. Dersom APTT er mer enn 50 gis 40mg Klexane s.c. til kvelden. (Det er ikke nødvendig med en ekstra kontroll av APTT). Det må imidlertid ha gått 2 timer fra siste knivtid og 4 timer siden epiduralkateteret ble satt. Når svaret (APTT)foreligger har som regel denne tiden gått.)

ASA 75 mg gis så fort pas. får enteral ernæring.

Avstøtes en trombe – eller deler av den – er det risiko for emboli i et perifert kar, med nedsatt eller avstengt blodtilførsel som følge.

Kontroller:

–        leggmuskelen for hevelse, rødme og spenthet, evt måle omkrets

–        gjennomblødning av UE, spesielt tærne min. hver 1. time

–        temperatur

–        puls, evt. Doppler signal

–        kapillær respons

–        NB: dokumenter i MV: «Registrering» «Sirkulasjon» og «Perifer sirkulasjon» - her kan det også legges inn ankelomkrets.

–        NB: Ved kalde u.ekstr eller bortfall av puls kontakt vakthavende kirurg og anestesilege.

Mave-tarmfunksjon

Elektive og ukompliserte aorta-pasienter skal tilbys normalkost og drikke etter pas. ønske på operasjonsdagen.

1. p.o. dag og videre følges Standard pleieplan. Denne planen skal følge pas. fra avdelingen.(2)

Pasientene er i høy risiko for å få komplikasjoner fra mage-tarm tractus, blant annet abdominalt compartment syndrom.

–        Ø-hjelp pasienter har ofte ventrikkelsonde (ikke elektive), aspiratmengde og utseende observeres.

–        abdomen observeres for økt omfang, hardhet og spenthet

–        det skal observeres for flatus og avføring (obs: kjøttvannsfarget avføring gir mistanke om compartment syndrom)

–        det skal måles blæretrykk min. x1 pr. vakt (NB: dokumenteres på intensivkurvens bakside)

–              s- laktat kontrolleres min. x 1 vakt

Normalt er blæretrykket 5-7 mmHg. Trykk >12 mmHg definineres som abdominal hypertension, trykk >25 mmHg med samtidig organsvikt defineres som abdominalt compartmentsyndrom.(OBS: måles i mmHg på tross av at det er en vann/urinsøyle!)

–        Ved stigende blæretrykk kontaktes vakthavende intensivlege og evt karkirurg.

–        Ved abdominalt compartmentsyndrom mistenkes intraabdominal blødning som evt krever kirurgisk intervensjon. Vurder evt andre behandlings tiltak samtidig eller innen da:

–        Forbedre bukveggscompliance: øk sedering/analgesi, senk hodegjerde, neuromusculær blokade

–        Evakuer intraluminalt innhold: Nasogastrisk dekompresjon med sonde, rectal dekompresjon med sonde/klyx. Prokinetiske medikamenter; primperan, erytromycin, (evt neostigmin, dog først etter avtale med kirurg)

–        Korriger overvæsking (hvis mulig); væske restriksjon, diuretika, evt hemodialyse/filtration

–        Oppretthold abdominalt perfusjonstrykk (APP =MAP-IAP) > 60 mmHg ved hjelp av væske og/eller vasoaktive midler (IAP i mmHg =IAP i cm H2O/1,28)

–        Ved IABP>25 mm Hg har pasienten pr. definisjon abdominalt compartmentsyndrom med økt risiko for ischemi av de intraabdominale organer. Karkirurg kontaktes mhp. stillingstagen til avlastning. Det tas rtg. oversikt abdomen. Karforsyningen fra art. mesenterica inferior er ofte kompromittert. Koloskopi kan visualisere tarmens vitalitet. Ultralyd kan påvise drenerbar væske f. eks. ascites, og dren kan avlaste IABP. Ved coecumdilatasjon >10 cm på rtg. oversikt abdomen uten tegn til mekanisk ileus kan koloskopisk desufflering overveies. (fjerne luft fra colon) Alternativt kan det forsøkes Neostigmin 1mg iv som engangsdose som nevnt ovenfor.

–        Det er risiko for infeksjon av karprotesen ved explorativ laparotomi. Ukontrollerbar organ ischemi og/eller svært vanskelig ventilasjon kan være aktuell indikasjon for avlastning/second look.

Når det ikke foreligger mistanke om abdominalt compartmentsyndrom startes det  forsiktig opp med tidlig enteral ernæring etter avdelingens ernæringsinstruks (regime 2).

–        det aspireres min. hver 4 time mtp. justering av hastigheten

–        ved ventrikkelretensjon kan det etter ordinasjon gis: erythromycin (se avdelingens ernæringsinstruks).

–        ved store aspirater må man supplere med parenteral ernæring (PE)

Det gis rutinemessig laxoberal hos pasienter med opiatbehandling.  Det bør ikke gis laktulose pga luftutvikling i tarmen. Pasienter i ”Raskere tilbake”/Fast track (i hvd.sak elektive pasienter) skal ha laxoberal dråper (5 x2) inntil avføring. Se pleieplan(2).

Ved stigende aspiratmengder og manglende flatus/avføring over flere dager skal man mistenke tarmischemi. Følgende symptomkomplekser kan signalere tarmischemi:

Syre-base forstyrrelse;  

–        metabolisk acidose, evt. kompensert med hyperventilasjon

–        sirkulatorisk påvirkning

–        tachyarytmier, inkl. AFli

–        hypotensjon

Infeksjonstegn

–        temperaturstigning (>39 grader sentralt)

–        CRP stigning på mer enn 50 etter 1. postoperative døgn uten

tegn på infeksjon fra lunger, urinveier, cicatricer, drensteder eller

blodbanen.

Gastroentestinal dysfunksjon

–        ventrikkelaspirat > 300/500 ml/2 timer

–        abdominal distensjon og fravær av tarmlyder

–        tiltakende abdominale smerter tross smertebehandling

–        gastrointestinal blødning

–        kjøttvannsfarget diarrè

Generelle sepsistegn

–        avtakende nyrefunksjon og stigende nyreparameter

–        koagulasjonspåvirkning

–        mental konfusjon, uro, bevissthetssvekkelse

.

Operasjonsår og dren/forbinding

Opr.såret observeres for blødning og infeksjonstegn. Drenene observeres for funksjon og produksjon. Ved mistanke om arteriell blødning kan denne mistanke evt. understøttes/avkreftes ved å måle Hgb på drensekret.

Dren seponeres etter ordinasjon. Ved kraftig sivning etter seponering, kan man sette på en stomipose over hullet.

Forbindinger skiftes kun ved gjennomsivning eller mistanke om infeksjon ved mistanke om infeksjon skal det sendes til dyrkning, for baktus US og resistens.

Husk å notere i sykepleiejournalen når dren, suturer/klips skal seponeres.

Mobilisering

For å forebygge immobilisasjonskomplikasjoner er det viktig at pasienten mobiliseres så raskt som mulig.

Hos sederte pasienter skal det foretas hyppige leiringsskift (min. hver 3. time) Pasienten skal ved ryggleie leires med 30-45 grader elevert hodegjerde.

Ukompliserte pasienter bør følge nedenstående mobiliseringsplan:

Operasjonsdagen:

–        pasienten mobiliseres om kvelden til sengekant

1. postoperative døgn:

–        Opp i stol til alle måltider

–        Gangtrening 2 x 50m med prekestol/spl.

–        (pas. er som regel flyttet til avdelingen i løpet av denne dagen)

2. og 3. postoprative døgn: Se standard pleieplan (2)

Pas. som er akuttoperert eller elektive med komplikasjoner skal mobliseres etter daglig forordning.