Hensikt

Retningslinjen skal kvalitetssikre at overføring fra Enhet for spesialisert rehabilitering (ESR), Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (AFR), Klinikk Kristiansand, SSHF, til egen bolig eller institusjon er forsvarlig og ivaretar pasientens behov.

Gjelder for

Tverrfaglig team i ESR.

Grunnlagsinformasjon

Ved utskriving fra enheten trenger den multitraumatiserte pasienten som oftest videre oppfølging i primærhelsetjenesten. Teamet vurderer siste teammøte om pasienten har behov for poliklinisk kontroll, evt tverrfaglig.

Ansvar

Tverrfaglig team ESR.

Handling

Sykepleiertjenesten:

• Ved kommunalt hjelpebehov:  PLO- sykepleiesammenfatning inkludert oppdatert medikamentliste ferdigstilles
• Ved overflytting til videre kommunal oppfølging sendes melding om utskrivningsklar pasient
• Nødvendige avtaler med institusjon/hjemmetjeneste gjøres, telefonisk eller via PLO
• Sende medikamenter ut dagen med pasienten ved utskriving til egen bolig
• Kopi av rehabiliteringsplanen
• Ansvar for at pasienten får utlevert Ipad og svart på spørreskjema. Sykepleier er behjelpelig med å svare for de pasientene som av fysiske årsaker ikke kan gjennomføre dette selv.
• Nødvendige dokumenter som ikke kan sendes elektronisk følger pasienten
• Transport bestilles eller henting ved pårørende avtales
• Hjelpe til med pakking av bagasjen
• Følge pasienten til transport
• Skrive pasienten ut i DIPS
• Behov for poliklinisk kontroll – pleietjenesten videreformidler tidspunkt for dette

Fysioterapeut:

• godkjent fysioterapiepikrise sendes med pasienten dersom videre oppfølging av fysioterapeut i kommunen
• kontakte privat/kommunal fysioterapeut dersom videre oppfølging

Ergoterapeut

• godkjent ergoterapiepikrise sendes med pasienten dersom videre oppfølging av ergoterapeut i kommunen
• ved behov for hjelpemidler, undersøke at hjelpemidlene er levert eller står klar, evt. informere pasienten hvor han kan låne aktuelle hjelpemidler.

Lege

Pasienten har utreisesamtale med pasientansvarlig lege utreisedagen. Utreisesamtalen inneholder følgende hovedpunkter:

• kort gjennomgang av pasientens rehabiliteringsforløp i avdelingen
• samlet oppsummering av planlagt videre oppfølging
• oversiktlig medikamentliste og evt nedtrappingsplan (i epikrisen, evt egen liste) 
• E-resepter på nye medikamenter
• rekvisisjon til videre fysioterapi
• evt. videre sykemelding
• info om ca tidspunkt for evt poliklinisk kontroll
• evt avsluttende sårvurdering
• bilkjøringsevne (medikamenter, førlighet)

Godkjent legeepikrise sendes fastlege, pasienten og kommunale instanser ved behov for videre kommunal oppfølging.

Sosionom

Sosionom gjennomfører en sluttsamtale med pasienten en av de siste dagene av oppholdet. I denne samtalen oppsummerer sosionom de tiltakene/problemstillingene som pasienten har fått hjelp til under oppholdet og hvilke tiltak som er gjennomført/igangsatt.

Sluttsamtalen inneholder følgende hovedpunkter:

• kontakt med forsikringsselskap
• søknad til NAV (grunnstønad mm.)
• kontakt med skole/arbeidsgiver
• videre støttesamtaler i kommunen

Klinisk ernæringsfysiolog

Bistå legen med søknad til Helfo og resepter på næringsmidler til spesielle medisinske formål, for eksempel sondemat, næringsdrikker, energiberikningspulver mm.   

Kryssreferanser

Utskrivningsklare pasienter- registrering og informasjon

Multitraume- poliklinisk kontroll etter utreise, AFR

Multitraume- sjekkliste, AFR