Handling/beskrivelse

Ansvar

Dokumentasjon

Hjemmebesøk/hjemmetrening: kartlagt bolig, vurdert behov for hjelpemidler/tilrettelegging av bolig

Ergoterapeut/fysioterapeut, tverrfaglig team

Journal

Permisjon: pasient bør i løpet av oppholdet ha en hjemmepermisjon/-trening

Lege

Tverrfaglig team

Journal

Hjelpemidler: Det skal være avklart med pasient hvilke hjelpemidler han/hun trenger, og hvem som har ansvar for å bestille/følge opp disse.

Ergoterapeut/fysioterapeut

Journal

Kontakt med hjemkommune:

-          skal være etablert under opphold i ESR

-          hospitering skal være gjennomført hvis aktuelt

-          tydelig for pasient hvilke avtaler som er gjort om videre oppfølging/ kommunale tjenester

-          overføring av nødvendig dokumentasjon fra relevante yrkesgrupper

Tverrfaglig team

Journal, epikriser

Legeepikrise:

sendes fastlege, henvisende instans, pasient og hjemkommune dersom pasienten skal ha kommunal oppfølging.

Behandlende lege ved ESR

Legeepikrise

Samstemming av legemiddelliste

Lege

Medikamentmodul i DIPS

Individuell rehabiliteringsplan: sendes til hjemkommunen når dette er aktuelt.

Tverrfaglig team

Individuell rehabiliteringsplan

Proteseoppfølging:

-          pasient er informert om å ta kontakt med ortopediverksted ved behov

-          pasient får med seg visittkort

-          pasienten har fått time til tverrfaglig amputasjonskontroll 3-4 mnd postoperativt

Lege/ fysioterapeut

Sykepleier

Journal