Hensikt

Retningslinjen skal sikre at pasienten får en skriftlig individuell rehabiliteringsplan som beskriver den enkeltes rehabiliteringsprosess. Rehabiliteringsplanen skal samordne resultater fra utredning/kartlegging i spesialisthelsetjenesten. Planen skal være skriftlig nedfelt og skal inneholde planlagte tverrfaglige tiltak som understøtter pasientens mål og delmål.

Gjelder for

Alle ansatte i Enhet for spesialisert rehabilitering (ESR), Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (AFR)

Grunnlagsinformasjon

Formålet med prosedyren er å sikre at lov, forskrift og veiledere blir fulgt opp ved bruk av individuell rehabiliteringsplan. Alle pasienter som blir lagt inn til primæropphold i ESR skal ha en individuell rehabiliteringsplan. Ved re-opphold kan man aktivere en tidligere rehabiliteringsplan eller opprette en ny dersom det er hensiktsmessig.

Ansvar

Alle faggrupper tilknyttet pasientbehandling ved primær-/ re-opphold.

Handling

Sykepleier skal etter å ha gjennomført en innkomstsamtale med pasienten opprette en individuell rehabiliteringsplan i Dips. Planen skal opprettes den dagen pasienten kommer.

Sykepleier har ansvar for å fylle inn pasientens mål for oppholdet i planen.  

Hver faggruppe har selv ansvar for å sette seg opp på planen med fullt navn og etablere fagspesifikke mål med pasienten i sentrum. Dersom flere faggrupper jobber mot samme mål kan man skrive på flere faggrupper som ansvarlige. Hver yrkesgruppe setter da inn sine fagspesifikke tiltak.

Målene evalueres før hvert ukentlig teammøte. Dersom målene er oppnådd, føres det inn dato for evalueringen og «mål oppnådd». Nye mål kan føres inn i planen underveis i rehabiliteringsforløpet.

På teammøtet presenterer hver faggruppe de målene som er satt. Hver faggruppe legger frem “Hvilke mål de jobber mot?”, “Hvor langt de er kommet i arbeidet?” “Hva som er fokus for neste uke?”.

Planen skal sluttevalueres dagen før pasientens utreisedag. Hver yrkesgruppe evaluerer sine mål.

Planen kan sendes med pasient videre til kommunen dersom dette er hensiktsmessig og om pasienten samtykker.

Ansvarlig sykepleier på utreisedagen har ansvaret for å avslutte og godkjenne dokumentet.

Kryssreferanser

Teammøte, Enhet for spesialisert rehabilitering, AFR

Teamkoordinator, Enhet for spesialisert rehabilitering, AFR

Samarbeidsmøte mellom pasient, pårørende, AFR og eksterne instanser.

Eksternreferanser

Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag (2010)

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (2015)