Atrieflimmer/-flutter er assosiert med økt morbiditet og mortalitet.
Forekomsten er sterkt assosiert til alder, koronarsykdom, klaffepatologi og
kardiomyopatier. Ved første gangs anfall bør pasientene utredes med tanke på
tilgrunnliggende sykdom, blant annet med orienterende blodprøver og
ekkokardiografi.
Paroksystisk atrieflimmer progredierer ofte til persisterende
atrieflimmer og etter hvert permanent atrieflimmer.
De aller fleste pasientene bør antikoaguleres for å redusere risikoen
for tromboemboliske komplikasjoner. Mange behøver frekvenskontroll og enkelte
vil ha nytte av rytmekontrollerende medisiner.
Generelle
retningslinjer
Ved første møte
med en flimmerpasient gjøres følgende :
1. Kartlegging. Underliggende
hjertesykdom? Disponerende faktorer? Orienterende blodprøver, ekkokardiografi,
rtg thorax,evt AEKG,evt Holter,evt ct angio
2. Skal pas bringes i sinusrytme? Evt
godta kronisk flimmer med behandling (se senere)
3. Anfallsprofylakse ? Antikoagulasjon?
4. Lag en plan. Flimmer (kronisk eller
paroksystisk) er en kronisk livslang tilstand.
Det trengs en livslang strategi.
5. Aktuelt med ablasjon? Evt når i
forløpet
6. Aktuelt med flimmerkurs ved
hjerteseksjonen?
Nyoppstått
atrieflimmer
Varighet <48
timer
Pasienter med atrieflimmer/-flutter av varighet <48 timer kan
konverteres uten forutgående antikoagulasjon. Lavmolekylært heparin skal gis i
tilslutning til konverteringen. Ved behov for frekvensreduksjon i påvente av
konvertering er betablokker mest aktuelt. Amiodarone (Cordarone) er velegnet
alternativ for frekvensreduksjon hos pasienter med hypotensjon eller
hjertesvikt. Aktuelle konverteringsmetoder er:
Elektrokonvertering
Pasienten må være fastende 6 timer før behandlingen.
Energimengde
varierer med ulike defibrillatorer, både bifasisk/monofasisk og leverandør.
SSK
(Zoll – bifasisk) anbefalt energi 100J for atrieflimmer og 75 J for
atrieflutter.
Øk energimengden ved manglende effekt og/eller skift til
anterior-posterior elektrodeposisjon.
Medikamentell konvertering
Amiodarone (Cordarone)
Trygt også hos alle pasienter, også ved strukturell hjertesykdom,
patologisk EKG eller akutt koronarsyndrom. Effekten inntrer langsommere enn
Flecainid, vanligvis innen 12 timer.
IV: Bolus 300 mg over 20-30 min, etterfulgt av vedlikeholdsinfusjon
1200 mg/24 t.
Flekainid
(Tambocor)
Begrenset til pasienter som
ikke har strukturell hjertesykdom og ikke nylig har hatt ustabil koronarsykdom.
Stabil koronarsykdom er ikke kontraindikasjon mot flekainid-konvertering.
Brukes med forsiktighet ved atrieflutter. Konverteringsgraden er lavere enn for
atrieflimmer og det er risiko for langsommere flutterfrekvens og 1:1
overledning med rask ventrikkelfrekvens. Ved atrieflutter bør en derfor alltid
kombinere med AV knute supprimerende medikament, fortrinnsvis betablokker(f.eks
metoprolol 2,5 -5mg iv).
IV: bolus over 10 min, 2 mg/kg – maks 150 mg. Deretter infusjon over
1 t, 1,5mg/kg – maks 150mg.
PO: 4 mg/kg – maks 300 mg.
IV behandling på hjerteovervåkning, po behandling under
telemetriovervåkning, begge krever
telemetrimonitorering minst 4 timer etter konvertering grunnet risiko for
proarytmi.
Varighet >48
timer
Frekvenskontroll, vanligvis betablokker, og antikoagulasjon utfra
embolirisiko(CHA2DS2-VASc).
Vurdering av hvorvidt pasienten skal rytme- eller frekvens reguleres.
Spesielle promblemstillinger
Hemodynamisk
ustabil pasient - Rask konvertering er avgjørende. Elektrokonvertering er førstevalg.
Gjelder også ved atrieflimmer med varighet >48 timer. LMWH gis før
konvertering og under oppstart av evt antikoagulasjon.
Preeksitert
atrieflimmer - Rask,
uregelmessig og bredkomplekset tachycardi(broad and irregular). Vanligvis
varierende QRS bredde og innimellom kan en se helt smale QRS komplekser. Digitoxin/Digoxin/Verapamil er
kontraindisert. Anbefalt elektrokonvertering, evt Flecainid iv, men da i samråd
med kardiolog.
Elektiv
elektrokonvertering
Det forutsettes at pasientene er vurdert av kardiolog
(inneliggende/poliklinisk/privatpraktiserende) med ekkokardiografi før
elektrokonvertering.
Det kreves adekvat
antikoagulasjon i minst 3 uker, evt øsofagus-ekko før konvertering.
Med adekvat antikoagulasjon menes Warfarin(Marevan)
med INR >2,0 (analysert ved SSHF lab) eller > 2,5 (analysert ved
hurtigtest i allmennpraksis).
Alternativ er Dabigatran(Pradaxa)
150 mg x2 i 3 uker, Rivaroksaban (Xarelto) 20 mg x 1, Apixaban (Eliquis) 5 mg x
2
Pasientene følges med regelmessige INR målinger hos fastlegen som
kontakter hjerteseksjonen for avtale om elektrokonvertering etter adekvat
antikoagulasjonsbehandling.
Etter elektrokonvertering videre antikoagulasjonsbehandling i minst 4
uker, ofte 3-6 mndr. Ytterligere antikoagulasjon utfra CHA2DS2-VASc
score.
Anfallsprofylakse
Ved plagsomme symptomer og ønske om rytmekontroll må
anfallsprofylakse vurderes. Det er flere alternativer, avhengig av komorbiditet
og grad av symptomer:
Betablokker: Har begrenset
anfallsprofylaktisk effekt, men kan være nyttig ved ”adrenerg atrieflimmer”
utløst av stress. Vil vanligvis forsøkes først før mer spesifikk antiarrytmika.
Flecainid (Tambocor):
Initial dosering 100 mg x2. Ikke til pasienter med strukturell hjertesykdom
eller koronarsyndrom. Bør kombineres med betablokker, f.eks metoprolol. EKG bør
kontrolleres etter oppstart av flecainid(QRS bredde).
Amiodaron (Cordarone): Mest effektive medikament
for å bevare sinusrytme, men assosiert med en rekke bivirkninger.
Oppladningsdosen er 200 mg x 3 i 1 uke, fulgt av 200 mg x 2 i en uke. Deretter
vedlikeholdsdose 200 mg dgl. En vil tilstrebe minste effektive døgndose, hos
enkelte så lav som 50-100 mg daglig. Eneste aktuelle anfallsforebyggende
medikament hos pasienter med strukturell hjertesykdom eller hjertesvikt.
Ablasjon:
Radiofrekvensablasjon er foreløpig mest aktuelt hos pasienter med betydelige
arytmisymptomer som ikke kontrolleres med medikamentell rytmeregulerende
behandling, evt betydelige medikamentbivirkninger. Forutsetter vanligvis at
betablokker og minst et spesifikt rytmeregulerende medikament er forsøkt.
Sotalol
og Dronedarone er
kun aktuelt hos spesielt utvalgte pasienter i regi av cardiolog.
Frekvenskontroll
Det er ikke vist prognostisk nytte av rytmekontroll vs
frekvenskontroll hos pasienter over 60-65 år. De fleste pasientene har behov
for frekvenskontroll, og det er flere alternativer, som evt kan kombineres(ikke
betablokker og Verapamil/Diltiazem):
Betablokker er førstevalg.
Digoxin (Lanoxin): Doseres 0,125 – 0,500 mg daglig
fordelt på 1-2 doser. Digoxin- og kaliumnivåer må følges nøye.
Amiodarone (Cordarone): Gir effektiv frekvenskontroll ved
permanent atrieflimmer, men er assosiert med en rekke bivirkninger og er kun
aktuelt som frekvenskontroll i helt spesielle tilfeller. Oppladningsdosen er
200 mg x 3 i 1 uke, fulgt av 200 mg x 2 i en uke, deretter vedlikeholdsdose 200
mg dgl.
Non-dihydropyridin
calsium-antagonist (verapamil eller diltiazem) er
alternativ hos pasienter som ikke har hjertesvikt.
Antikoagulasjon
ved atrieflimmer/-flutter
Baseres på CHA2DS2-VASc score:
|
Risikofaktor |
Poeng |
|
Hjertesvikt |
1 |
|
Hypertensjon |
1 |
|
Alder ≥75 år |
2 |
|
Diabetes mellitus |
1 |
|
Slag/TIA/tromboembolisme |
2 |
|
Vaskulær sykdom |
1 |
|
Alder 65-74 |
1 |
|
Kvinne |
1 |
|
Maksimal
score |
9 |
Dersom det ikke er sterke kontraindikasjoner bør alle pasienter med
CHA2DS2-VASc score ≥2
antikoaguleres.
Blødningsrisiko skal alltid vurderes (HAS-BLED score):
|
Risikofaktor |
Poeng |
|
Hypertensjon |
1 |
|
Abnormal nyre og/eller leverfunksjon |
1 eller 2 |
|
Slag |
1 |
|
Blødning |
1 |
|
Labil INR |
1 |
|
Eldre (>65) |
1 |
|
Medikamenter eller alkohol |
1 eller 2 |
|
Maksimal
score |
9 |
HAS-BLED score ≥3 indikerer høy risiko og hyppig oppfølgning er nødvendig dersom
antikoagulasjon velges.
Aktuelle medikamenter er Marevan, Pradaxa, Xarelto eller Eliquis.
Valg av preparat gjøres individuelt der man tar hensyn til en rekke parametre
(alder,kjønn,kroppsvekt,nyrefunksjon,interaksjoner mm)
Atrieflimmer og koronarsykdom
Basert på ESC
2010 konsensusdokument
Ved stabil
koronarsykdom og CHA2DS2-VASc score ≥2
Monobehandling med antikoagulasjon. Platehemmer gir ikke tilleggseffekt
og øker blødningsrisikoen.
Etter akutt koronarsyndrom (også etter PCI, uavhengig av type
stent):
Trippelbehandling (ASA + clopidogrel +
antikoagulasjon) første 6 måneder (INR 2,0-2,5). Deretter dobbelbehandling (ASA
eller clopidogrel + antikoagulasjon)
første 9-12 måneder. Deretter livslang monoterapi med antikoagulasjon.
Etter
elektiv PCI
Metallstent: Trippelbehandling (ASA + clopidogrel +
antikoagulasjon) i 1 måned (INR 2,0-2,5). Deretter dobbelbehandling (ASA eller clopidogrel + antikoagulasjon)
første 9-12 måneder. Deretter livslang monoterapi med antikoagulasjon.
Medikamentavgivende stent:
Trippelbehandling i 3-6 måneder (avhengig av type stent) (INR 2,0-2,5),
fulgt av dobbelbehandling (ASA eller
clopidogrel + antikoagulasjon) første 9-12 måneder. Deretter livslang
monoterapi med antikoagulasjon.
Ved høy blødningsrisiko og bruk av
metallstent kan kortere behandling aksepteres.
Kryssreferanser
|
|
Eksterne referanser