Klinikk

• Vedvarende kvalme, brekninger, oppkast, økt spyttproduksjon og dyspepsi
• Vekttap og dehydrering
• Bruk SUKK-skjema til å skåre pasienten.

SUKK1- Svangerskaps Utløst Kvalme Kvantifisering.

Engelsk: PUQE –Pregnancy-unique Quantification of Emesis

Anbefalinger:

Ved moderat besvær (SUKK-skår 7 – 12) anbefales antiemetika og oppfølging, ved alvorlig hyperemesis gravidarum (SUKK-skår ≥13) vil oftest sykehusbehandling være nødvendig.

1 publisert i Veileder for fødselshjelp 2014, kapittel 7 Emesis og hyperemesis gravidarum.

Mild emesis: 3 – 6 poeng          Moderat: 7 – 12 poeng          Alvorlig: 13+ poeng

Vurdering av velbefinnende: På en skala fra 0-10, angi ditt generelle velbefinnende nå; 0= verst tenkelig, 10= like bra som jeg hadde det før jeg ble gravid.

Undersøkelser

• Generell klinisk undersøkelse med BT, puls, hydreringsstatus
• Gynekologisk undersøkelse med ultralydundersøkelse (mola? flerlinger?)
• Blodprøver ved innleggelse: Gyn profil: hyperemesis: Hb, hct, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, ASAT, ALAT, LD, fritt T4, TSH. Kontroll-blodprøver etter det kliniske bildet Transaminasestigning sees hos opptil 50 %. Opptil 2/3 kan ha unormale thyreoideaprøver, oftest økt fT4 og nedsatt TSH (=biokjemisk hypertyreose). Normal TRAS gjør autoimmun hypertyreose meget lite sannsynlig. Hvis klinisk eutyreote; ingen behandling.
• Urinstix (ketoner og protein) ved innleggelse, deretter daglig ketoner inntil negativ. (men ketonuri er ikke et krav til diagnosen)
• Føre drikke- og kost-liste, beregne energiinntaket

Behandling

• Del ut informasjonsskrivet: Ekstrem svangerskapskvalme (hyperemesis)
• Generelle råd/ikke-medikamentell behandling:

• Kostråd (kjeks, toast, ris, banan, lett mat), unngå triggere, nok søvn, akupunktur/akupressur, psykoterapi
• Vurdere å ta tabletter på kvelden enn morgenen, hvis mest morgenkvalme.
• Prøveseponere p.o. jerntilskudd som kan gi kvalme direkte eller indirekte via obstipasjon.

Poliklinisk behandling forutsetter 1 døgns innleggelse for utredning og blodprøver (hovedregel). Aktuelt ved lett til moderat grad av hyperemesis: Lett dehydrering, normale/lett avvikende elektrolytter, vekttap <10% av pregravid vekt, ingen sterk mistanke om annen årsak til kvalme og brekninger og der livssituasjonen tillater ambulant behandling.

• Vektkontroll x 1 per uke, u-stix hver gang, blodprøver ukentlig. Klinisk us og ultralyd ved behov.

Innleggelse ved alvorlig hyperemesis ved vekttap>10% og ketonuri eller der poliklinisk behandling ikke er mulig

• Urinstix daglig og vektmåling hver 2.dag. Blodprøver etter vurdering.

Dersom forløpet er forventet å vare bør lege henvise til Piccline innleggelse. Se PICC-line - pasientinformasjon og Piccline - bruksområde, observasjon og stell - SSHF

A.Væske og vitamintilskudd

• I.v. væske 2000- 3000ml pr døgn de første par dager for å korrigere dehydrering, siden hver 2.-3. dag eller sjeldnere ved behov OBS: Bruk krystalloider (Ringer/NaCl 0,9%), da glukose kan forverre B1 indusert encefalopati. (evt se flowskjema i nasjonal veileder)
• Multivit 1 tbl x 1
• Tiamin (vit B1) 150 mg 1tbl/ dag
• Folat 0,4 mg x 1 inntil 12 uker
• Oppkast 2-3 uker sammenhengende: Tiamin (vitamin B1) 100mg oppløst i 100 ml 0,9% NaCl gitt over ½ - 1 time iv. 

B. Antiemetika

Før man vurderer effekt av et antiemetisk medikament bør pasienten ha brukt det over flere dager. Tidligere norsk tradisjon for monoterapi. Det er ikke nødvendig, og kombinasjonsbruk kan gi synergi-effekt.

Mild kvalme:

      Pyridoksin (vitamin B6),

      evt. ingefær (ikke ved reflux)

      Legg til antihistamin H1 antagonist:

      Meklozin (Postafen®) eller prometazin (Phenergan®),

Mild til moderat kvalme:

      Legg til dopamin-antagonist:

      Metoklopramin (Afipran®), proklorperazine (Stemetil®) eller klorpromazin (Largactil®)

Moderat til alvorlig kvalme:

      Legg til serotonin-antagonist (5-HT3-antagonist):

      Ondansetron (Zofran®)

Alvorlige, terapirefraktære tilfeller:

      Legg til glukokortikoid (prednisolon, hydrokortison)

C. Tilleggsbehandling

• Reflux: Det har vist positiv effekt av å behandle refluksplager samtidig. Alle disse preparatene ansees som sikre, anbefales å prøves i denne rekkefølgen:
  1. Antacida (Titralac®, Novaluzid®, Gaviscon®)

2.  H2-antagonist: Famotidin (Pepcin  ®): 10 mg x 2 ( reseptfritt)

                  3.  Protonpumpehemme: Omeprazol (Losec®): 20mg daglig

Obs Helicobacter pylori-infeksjon og hyperemesis. Ved utpregete plager kan     eradikering vurderes etter graviditetsuke 11 (obs! klarytromycin i 1. trimester):

• Obstipasjon hos gravide: Opptil 40 % av gravide blir obstiperte, og dette kan også forverre/gi kvalme. Også antiemetika kan gi obstipasjon (særlig Ondansetron). Alle midler mot obstipasjon registrert i Norge kan brukes i graviditet, frasett metylnaltrekson

(Relistor®), hvor det ikke foreligger sikkerhetsdata. Ved truende abort/ prematur fødsel må forsiktighet utvises. 

1. I bunn; Fiberrik mat, tilstrekkelig væske (2L per dag), regelmessig mosjon
2. Romoppfyllende midler (Vi-siblin, Lunelax)

Lokalvirkende laksantia (Movicol, Lactulose)

3. Deretter/ eller i tillegg: Bisakodyl (Toilax), sennaholdige legemidler (Senokot, Pursennid) Laksoberal dråper kan brukes. Bisakodyl tbl eller miniklyster foretrekkes over sennapreparater.

• Sondeernæring vurderes hvis tilstanden ikke bedrer seg og vekttap foreligger. Nasojejunal sonde nedlegges gastroskopisk. Basalbehov sondeernæring per døgn er kvinnens kroppsvekt x 30 = ml/døgn.
• Ernæringssupplement med delvis parenteral ernæring i perifer vene kan gis over kortere periode eller i påvente av sondeernæring.
• CVK og total parenteral ernæring bare dersom sondeernæring mislykkes.
• Korriger elektrolyttforstyrrelser:
  1. Hypokalemi: Tilsett 20-60mmol/l KCl i 1000ml NaCl, evt. p.o Kajos.
  2. Hypocalcemi ofte grunnet hypomagnesemi: korriger magnesium først (2g = 16 meq magnesiumsulfat som 10%-oppløsning i 20 min, fulgt av 1g magnesiumsulfat i 100ml over 2 timer i.v., så korrektur av calcium (1-2g calciumgluconat i 50ml 50%-dekstrose).

• Kaloritilskudd/drikk etter behov

• Klexane 40 mg s.c. 1x (60 mg ved vekt >90 kg) daglig ved innleggelse vurderes etter mobiliseringsgrad.

(Dehydrering og immobilisering øker risiko for trombose)

Planlegging av utskrivelse

Inneliggende pasient skrives ut med utskrivningsblankett med plan for videre oppfølging. Hun følges enten ved poliklinikk eller i primærhelsetjenesten med vektkontroll og u-stix ukentlig, klinisk us, blodprøver og ultralyd etter klinisk skjønn.

Ved oppfølging av primærhelsetjeneste: Send PLO

Ved oppfølging på poliklinikk:

Alltid ta kontakt poliklinikken på tlf for videre avtale:

SSA: 37 01 41 86

SSK: 38 07 40 61 eller 38 07 40 62

SSF:  38 32 73 10

Skrives pasienten ut i helgen kontaktes gyn.pol på mandag morgen. Be pasienten om å ta kontakt dersom hun ikke har hørt noe fra gyn.pol.

Dagbehandling 2-3 x/uke. NB visittlege; husk koding og diktering.

Skriftlig plan!

Medikament-gruppe

Preparatnavn

Dosering

Kommentarer, bivirkninger, forsiktighetsregler

Ingefærprodukter

250 mg x 4

Fersk, som te, i andre drikkevarer, kapsler- fås på helsekost og apotek. Frarådes ved samtidig reflux

Pyridoksin

(Vit B6)

Pyridoksin/vitamin B6

reseptfritt

40 mg x 2-4 (maks 200 mg/dg)

God sikkerhetsprofil, få bivirkninger.

God effekt mot kvalme, noe mindre mot oppkast

Antihistaminer

Sedasjon, munntørrhet,

Meclozin

Postafen

10-pakn reseptfritt

25 mg x 1-2 (maks 100 mg/dg)

God sikkerhetsprofil

Prometazin

Phenergan

Hvit resept

25 mg vesper, evt 25 mg x 2-3

God sikkerhetsprofil

Ikke i.v.   → gangren!

Også noe dopamin-antagonistisk virkning

Doksymin 10 mg /pyridoxin 10 mg depotabl.

Xonvea (Storbritannia), Diclegis ( USA)

Oppstartsdose: 2 tbl ved sengetid. Kan gis opptil 1 + 1+ 2 tbl.

Uregistrert. Fås på registreringsfritak, men svært dyrt. 1300kr for 20 tbl. Førstevalg i USA og Storbritannia.

Som et alternativ kan man heller forsøke Zonat

 (doxylamin 12,5 mg), i tillegg til pyrodoxin.tbl 

(betydelig billigere) Max dose Zonat er 200 mg/dag.

Dopamin-antagonister

Risiko for (varig) dyskinesi (bevegelsesforstyrrelser) hos mor, i så fall umiddelbar seponering viktig.

Sedasjon og munntørrhet, som antihistaminer

Metoclopramid

Afipran

Hvit resept

10mg x 3

Store studier viser ingen holdepunkter for føtale misdannelser

Perochlorperazin

Stemetil

Hvit resept

tbl. 5-10 mg x 2-3 dgl. /alternativt 25 mg x 1 supp

Kan gi QT-forlengelse

Klorpromazin

Largactil

Søknad til Legemiddelverket pga uregistr. – skjemaet «popper opp» ved e-resept

10 mg x 2-3, evt 25 mg x 1

Evt i.v. 12,5 mg i 1000 ml NaCl

Den verste dopamin-antagonisten mtp dyskinesier.

Nevrologiske symptomer hos barnet ved bruk i 3. trimester mulig,

Mulig blodtrykksfall hos mor ved i.v. admin

Ondansetron

(Serotonin-antagonist)

Zofran

Resept på §3b*

4-8mg hver 12. time p.o. eller som bolus i.v

EKG anbefalt, kan gi QT-forlengelse.

Vanlige bivirkning er forstoppelse, trøtthet, hodepine.

Store studier viser motstridende resultater mht fostersikkerhet; muligens assosiert med liten økt risiko for kardiovaskuære anomalier, spesielt septum-defekter.

Veie fordeler og ulemper case-by-case før uke 10.

Kortikosteroider

Metylprednisolon

Hvit resept

40 mg p.o/i.v. 3 dager, deretter gradvis nedtrapping ved halvering av dose hver 3. dag

Hvis ingen effekt etter 3-4 dager, seponeres behandlingen.

Forsiktighet bør utvises i 1. trimester pga fare for ganespalte.

I.3.19-12

PICC-line - bruksområde, observasjon og stell - SSHF

I.3.19-13

PICC-line - pasientinformasjon

I.5.1.7-1

Ekstrem svangerskapskvalme (hyperemesis) - Pasientinformasjon SSHF