HENSIKT

Bidra til at kliniske fagprosedyrer i hovedsak er kunnskapsbaserte og blir utarbeidet/revidert på korrekt måte utfra forhåndsdefinert metode (1,3,4). Retningslinjen skal også bidra til at det er like prosedyrer i hele SSHF, altså på tvers av klinikker og avdelinger.

OMFANG

Retningslinjen gjelder for alle som utarbeider/reviderer kliniske fagprosedyrer i SSHF.

HANDLING

Når det skal lages/revideres kliniske fagprosedyrer skal følgende inngå:

         Sjekk om det foreligger prosedyre(r) i EK eller eksternt (regionalt/nasjonalt) som kan anvendes for hele SSHF (Kliniske fagprosedyrer- skjema ved behov for utarbeidelse og revidering)

         Avklar i aktuelt fagmiljø evt. fagråd og med aktuell linjeledelse at det er reelt behov for prosedyren

 

Om fortsatt behov for ny/revidert prosedyre:

1.       Det avklares hvem som skal utarbeide utkast til ny/revidert prosedyre. Den som skal stå som fagansvarlig* for prosedyren utpeker denne.  Dokumentansvarlig* bistår med råd ang. mal, metodikk, metoderapport og høring. EK-dokument - Opprette, utarbeide og revidere - Brukermanual

Dokumentansvarlig bidrar med korrekt tittel, søkeord og korrekte opplysninger i dokumentvinduet.

Medisinsk bibliotek bistår med litteratursøk, dokumentasjon, samt deler av metoderapporten som omfatter litteratursøket

  1. Prosedyren ferdigstilles og sendes til godkjenning:
  1. Ny/revidert prosedyre iverksettes
  2. Tilsvarende prosedyrer i EK arkiveres.

5.       Implementere

*Fagansvarlig går god for det faglige innholdet i en spesifikk prosedyre eller retningslinje og har følgende oppgaver:

Rollen er ikke styrt via rettigheter i systemet og oppnevnes av dokumentansvarlig ved opprettelse eller endringer i dokumentene. Eksempler på fagansvarlige er

- Seksjonsoverlege

- Medisinskfaglig rådgiver

- Fagsykepleier

- Eller mer generelt; ansatte som er tildelt et faglig ansvar for et fagområde

 

*Dokumentansvarlig har ansvar for et eller flere dokumenter i Kvalitetsportalens modul for styrende dokumentasjon. Som dokumentansvarlig har du ansvar for å vedlikeholde dokumentinformasjonen og å påse at den fagansvarlige og godkjenneren utfører oppgavene sine knyttet til dokumentet. Skjer det endringer i hvem som må utfører disse oppgavene er det dokumentansvarlig som ajourfører opplysningene. Den dokumentansvarlige trenger i utgangspunktet ikke å forholde seg til annet i modulen enn dokumentene sine og oppgaver knyttet til disse.

 

KRAV TIL KLINISKE FAGPROSEDYRER

Metoden som skal brukes til utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer baserer seg på AGREE II (2). Metoden gir prosedyren et kunnskapsbasert grunnlag og sikrer transparent utforming, noe som øker kvaliteten og gjenbruksmuligheten. Alle kliniske fagprosedyrer bør følges av en metoderapport uansett nivå av kunnskapsbasering. AGREE II-instrumentet (2) består av totalt 23 krav til utarbeidelse av kunnskapsbaserte kliniske fagprosedyrer. Internt på SSHF må følgende 11 av 23 AGREE-krav (2) oppfylles (numrene tilsvarer numre på AGREE-krav):

NIVÅ

KRAV

  1. Kunnskapsbasert SSHF:

 

 

Basert på systematisk innhentet kunnskap (bruker-, erfarings- og forskningsbasert kunnskap) via systematisk litteratursøk, samt relevant lovverk og nasjonale/regionale normerende dokumenter (slike dokumenter er definert førende for SSHF fra eks. Helsedirektoratet, FHI, Helse Sør-Øst, Legemiddelverket etc.)

Internt på SSHF må følgende 11 av 23 AGREE-krav (2) oppfylles (numrene tilsvarer numre på AGREE-krav):

  1. Prosedyrens/dokumentets overordnede mål fremgår tydelig
  2. Helsespørsmålene det styrende kliniske dokumentet dekker er tydelig beskrevet
  3. Pasientene/brukerne det styrende kliniske dokumentet gjelder for er tydelig beskrevet
  4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet det styrende kliniske dokumentet har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres)
  5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter/brukere) som det styrende kliniske dokumentet gjelder for er forsøkt inkludert
  1. Det fremgår klart hvem som skal bruke det styrende kliniske dokumentet
  2. Systematiske metoder ble brukt for å søke etter kunnskapsgrunnlaget
  3. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er tydelig beskrevet
  4. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er tydelig beskrevet
  1. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget
  2. Det styrende kliniske dokumentet er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt dokumentet på høring).
  1. Konsensusbasert

Retningslinjer og fagprosedyrer som ikke tilfredsstiller kravene nevnt over, bør også følges av en metoderapport. De krav som ikke er oppfylt lar man stå tomme. Som et minimum bør man oppfylle følgende krav:

  1. Prosedyrens/dokumentets overordnede mål fremgår tydelig
  2. Helsespørsmålene det styrende kliniske dokumentet dekker er tydelig beskrevet
  3. Pasientene/brukerne det styrende kliniske dokumentet gjelder for er tydelig beskrevet
  4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet det styrende kliniske dokumentet har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres)
  1. Det fremgår klart hvem som skal bruke det styrende kliniske dokumentet
  1. Det styrende kliniske dokumentet er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt dokumentet på høring)

Det bør videre være et mål at stadig flere krav i metoderapporten oppfylles etter hver revidering av dokumentet.

 

 

DOKUMENTASJON AV KUNNSKAPSGRUNNLAGET

Ved siden av metoderapporten bør det legges ved dokumentasjon av hvordan man har funnet frem til kunnskapsgrunnlaget, både PICO skjema og dokumentasjonsskjema brukt i litteratursøket bør legges ved (se kryssreferanser). Dette gjør prosedyrene mer transparent jfr. punkt 7-9 i metoderapporten, samt at ved revisjon av prosedyren vil disse dokumentene være til stor nytte. 

REFERANSER

1. Helsebiblioteket.no. Fagprosedyrer. Metode og minstekrav for utarbeidelse av kunnskapsbaserte fagprosedyer.

2. AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument.  http://www.agreetrust.org/ (Nedlastet 26.07. 2012)

3. Kunnskapsbasertpraksis.no - Helsebiblioteket

4. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B et al. Jobb kunnskapsbasert! : en arbeidsbok. 3. utg. [Oslo]: Akribe, 2021.

 

Kryssreferanser

I.6.2.1.1-3

Metoderapport - fagprosedyrer - mal

I.6.2.1.1-4

Metoderapport  - fagprosedyrer - veileder

I.6.2.1.1-6

Kliniske fagprosedyrer - skjema ved behov for utarbeidelse og revidering

I.6.2.1.1-7

Fagprosedyrer - mal for dokumentasjon av søk

I.6.2.1.1-8

PICO-skjema - forberedelse til litteratursøk

I.6.2.1.1-10

Styrende dokumentasjon i SSHF - dokumenttyper og krav til forvaltning