Journalskriving – Diagnostisk vurdering.

Overskriftene nedenfor er innsatt i malen i DIPS, mens kursivskriften under hver overskrift er ment som en veiledning i forhold til hvilke informasjon som er tenkt plassert under den enkelte overskrift.

Diagnostisk vurdering dokumenteres i følgende dokumenttyper:

• ABUP anvender: BUP Klinisk/diagnostisk vurdering
• VOP/TSB anvender: Diagnostisk vurdering …

Innen VOP og TSB vil man ha mulighet til å redigere dokumentbetegnelsen. Denne dokumenttypen har tre «…». Redigering av dokumentbetegnelse gjøres ved å sette markøren i feltet «Dokumentbetegnelse» når dokumenttypen er valgt.

Dokumentbetegnelsen som gis skal gjenspeile den diagnostiske vurderingen som er gjort.

Eksempelvis:

• Diagnostisk vurdering ADHD
• Diagnostisk vurdering OCD
• Diagnostisk vurdering rus og avhengighet
• Diagnostisk vurdering foreløpig diagnose

Notatet Diagnostisk vurdering vil kunne stå åpent (som et arbeidsnotat).

Diagnostisk vurdering skal lukkes innen 6 uker for psykisk helsevern barn og unge, og voksne, etter:

• Basis utredning – konklusjon diagnostisk eller uavklart med videre utredning
• Utvidet utredning – konklusjon skal være diagnostisk/avklart.

For TSB skal diagnostisk vurdering dokumenteres etter:

• 3 uker (poliklinikk)
• 1 uke (døgn)

Konsultasjonene som utgjør bakgrunnen for den diagnostiske vurderingen skal fremkomme i behandler journal, dokumentert i henhold til aktuelle dokumenttyper (mal for innkomst, anamnese, o.l). Det samme gjelder diagnostiske verktøy som er benyttet til beslutningsstøtte.  

Ved en mindre omfattende diagnostisk utredning, kan denne dokumenteres på annen måte, for eksempel allerede i Innkomstnotatet. Det vises til veiledningen for Innkomstnotatet.

• Innkomstnotat døgnbehandling KPH – veiledning
• Innkomstnotat poliklinikk KPH - veiledning

Følgende skal fylles inn:

Vurderingsgrunnlaget

Redegjør kortfattet for vurderingsgrunnlag, dette vil omfatte følgende:

• Antall timer
• Kartleggingsinstrumenter benyttet, med utfall
• Psykologisk testing, med utfall
• Komparentopplysninger
• Annet
• Vurderingen er drøftet med overlege/psykologspesialist

Relevant anamnestisk informasjon

• Kortfattet sammendrag av de relevante delene av pasientens historie
• Evt. arvelige belastninger med hensyn til somatisk og psykisk lidelse

Problembeskrivelse med symptomer

• Symptomer som kan indikere symptomlidelse
• Personlighetstrekk – vurderinger knyttet til personlighetsforstyrrelse
• Resultater/ funn etter kartlegging

Differensialdiagnostisk vurdering

• Se symptomer i lys av anamnestisk informasjon
• Drøfte symptomer mot diagnoser

Konklusjon

Under konklusjon skal den diagnostiske vurderingen fremkomme. Hvilke diagnoser vurderes det at pasienten oppfyller.

Kryssreferanser

Eksterne referanser