UTREDNING OG BEHANDLING

Symptomer

• Lave, ofte bilaterale magesmerter er vanligst, men PID kan være asymptomatisk
• Smerter under høyre kostalbue kan tyde på perihepatitt (Fitz-Hugh-Curtis-syndrom)
• Utflod, purulent, ofte blodtilblandet.
• Nyoppstått dyp dyspareuni
• Intermenstruell vaginalblødning ved endometritt
• Postkoital sporblødning ved cervicitt
• Ruggeømhet av uterus og adnex
• Feber, ses vanligvis bare ved alvorlig forløp
• Ved IUD over 5 år: Tenk Actinomycosis.  Se under

Diagnostikk

• GU med vaginal UL
• Bakt us. fra cervix og ved evt. Laparoskopi (lilla kork)
• Test for klamydia, mycoplasma og gonokokker til PCR (gul kork)
• CRP og leukocytter
• Blodkultur x 2 ved frostrier eller ved mistanke om abscess. 
• Urin-stix og -hCG
• Evt. laparoskopi
• Eventuelt: MR /CT ved mistanke om tuboovariell abscess

Behandling:

Poliklinisk behandling:

• Doxycyklin 100 mg x2 p.o og metronidazol 500 mg x2 i 14 dager

I sykehus:

• Doxycyklin 100 mg x 2 i.v + metronidazol 1,5 g x 1 i.v første dag (siden 1g x 1). Deretter per oral behandling som ovenfor
• Intravenøs behandling bør kontinueres i 24 timer etter klinisk bedring
• Samlet behandlingstid 14 dager
• Ved mistanke om eller påvist gonore: Ceftriakson 1g i.m som engangsdose i tillegg til standardbehandling
• Ved påvist mykoplasma: Moxifloksacin 400 mg x1 i 14 dager. Fås på registreringsfritak.
• Ved dårlig effekt av standardregime eller ved alvorlig forløp
  • Ceftriaxon 1 g x1 i.v/i.m + doksycyklin 100 mg x2 i.v + metronidazol 1.5 g iv første dag (siden 1 g x1)
  • Alternativt gentamicin 5 mg/kg x1 iv og klindamycin 900 mg x3 i.v, med overgang til klindamycin 450 mg x4 p.o. Behandling i til sammen 2 uker.

Tuboovarial abscess:

• Parenteral antibiotikabehandling alene kan være effektivt, men effekten er mindre ved større abscesser. Bedring bør inntre innen 48 - 72 timer, ellers bør abscessen dreneres
• Alle abscesser med diameter >2 cm bør dreneres
• Ceftriakson 2 g x 1 iv + metronidazol 500 mg x 2 iv/po daglig (eller klindamycin 900 mg x 3 iv daglig). Med tillegg av azitromycin 500 mg x 1 i 5 dager (eller inntil klamydiasvar foreligger)
• Etterfølgende peroral behandling avhenger av mikrobe(r) og resistensforhold
• Doxycyklin (Doxylin®) 200 mg x 1 + metronidazol (Flagyl®) 400-500 mg x 2 i minst 14 dager ved klamydia pluss anaerober
• Trimetoprim sulfamethoxazol (Bactrim®) (80 mg/400 mg) 2 tabletter x 2 + metronidazol (Flagyl®) 400-500 mg x 2 i minst 14 dager ved grampositiv, gramnegativ og anaerob infeksjon
• Ultralydveiledet drenasje i kombinasjon med antibiotika er effektivt uansett størrelse på abscessen. Transvaginal ultralydveiledet drenasje er førstevalg fordi den er effektiv, minimalt invasiv, gir umiddelbar smertelindring og innebærer kortere behandlingstid/sykehusopphold sammenliknet med antibiotika alene. Hos kvinner i reproduktiv alder bør alle abscesser dreneres for å forebygge infertilitet. Drenasjen bør utføres så tidlig som mulig i forløpet. Gjentatt drenasje er aktuelt etter 2-4 dager basert på ultralydfunn og klinisk bilde
  • Utstyr: Nål 14-Gauge med lumen 1,3 mm. Med nål med dobbelt lumen kan man skylle med 0.9 % NaCl og lettere å tømme abscessen
• Transkutan ultralyd- eller CT-veiledet drenasje med innleggelse av dren er et alternativ, spesielt hvis abscessen ikke er tilgjengelig for effektiv tømming via vagina.
• Kirurgi i kombinasjon med antibiotika. Laparoskopi har fordeler fremfor laparotomi, blant annet kortere liggetid. Inngrepet skal sikre adekvat drenasje av abscessen, men målet er ikke reseksjon av skadet/nekrotisk vev. Omfattende kirurgi er komplisert og forbundet med høy risiko for komplikasjoner, blant annet tarmskader

Bekkeninfeksjon og IUD

-          Spiral fjernes ikke rutinemessig ved mistanke om/påvist bekkeninfeksjon. Ved manglende effekt av standardbehandling eller ved tuboovarial abscess fjernes spiralen og sendes til dyrkning

-          Ved IUD i over 5 år og mistanke om actinomyces fjernes spiral og sendes til dyrkning med spørsmål om acintomyces, se under.

Gratis antibiotikabehandling ved PID eller mistenkt PID. ”Blå resept”, Smittevernloven § 4.

Pas. skal ikke betale egenandel på poliklinikken ved mistenkt/bekreftet PID.

Oppfølging

• Pasienten bør følges inntil symptomfrihet, og inntil normalisering av infeksjonsparametre.
• Coitusforbud er aktuelt så lenge behandlingen pågår.
• Smitteoppsporing og ev. behandling av sikre smitteeksponerte ved påvist klamydia og/eller gonore
• Gi pasienten pasientinformasjonen: Bekkenbetennelse - Pasientinformasjon SSHF

Kjent agens

• Chlamydia: Se Chlamydia trachomatis  - Prosedyre SSHF og Chlamydia trachomatis - Pasientinformasjon SSHF
• Actinomyces: se under

A42.8 Annen spesifisert aktinomykose

Etiologi

Actinomyces israelii penetrerer ikke intakte slimhinner. Ved skader i mucosa kan bakterien invadere og gi sykdom, oftest som del av en blandingsinfeksjon. Må mistenkes hos kvinner som utvikler infeksjonstegn og bekkentumor og har hatt spiral i lang tid.

Symptomer

• Feber
• Magesmerter
• Vekttap
• Utflod
• Forhøyede infeksjonsparametre
• Ofte multiple abcesser
• Tumorforandringer. Cystiske/faste. Ca-125 er som regel normal
• Fisteldannelse forekommer

Diagnostikk

Påvisning av bakterien:

• Bakterien kan være vanskelig å påvise. Påvisningen av Actinomyces i cytologisk prøve fra cervix er uspesifikk. Ved mistanke: Fjern spiral og send til bakt.us. Spør spesielt etter Actinomyces. Dyrkes i 2 uker, leses av fortløpende.

Billeddiagnostikk: CT/MR

• Typisk funn er tykkveggede, cystiske tumorer med dårlig avgrensning til omkringliggende vev.

Behandling

I.4.9.5-2

Chlamydia trachomatis  - Prosedyre SSHF

I.5.1.7-8

Bekkenbetennelse - Pasientinformasjon SSHF

I.5.3.6-2

Chlamydia trachomatis - Pasientinformasjon SSHF

Eksterne referanser

Uptodate: Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors - UpToDate

Uptodate: Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate