Hensikt

         Sikre at pasienter med gjennomgått hjertestans mottar optimal intensivbehandling.

         Etablere en standardisert behandlingsprotokoll i tråd med gjeldende nasjonale og internasjonale retningslinjer.

         Være til hjelp og støtte for personell som behandler pasienter med gjennomgått hjertestans.

Omfang

Retningslinjen omfatter voksne pasienter med ROSC etter hjertestans og gjelder for behandlende personell (leger og sykepleiere) på intensivenhetene og akuttmottakene i SSHF.

Handling

Inklusjonskriterier

• Pasienter med ROSC etter hjertestans prehospitalt som ikke er våkne (GCS ≤ 8) ved ankomst akuttmottak
• Pasienter med intrahospital hjertestans som ikke er våkne innen 10 minutter etter ROSC
• Pasienter som etter ROSC av andre årsaker enn overnevnte, sederes og legges på respirator, og som man derfor ikke kan monitorere bevissthetsnivå og nevrologisk status på

Eksklusjonskriterier

• Våkne pasienter
• Ved ubevitnet stans og initial rytme asystoli/PEA, samt langvarig resuscitering (>30 min), bør man avstå fra aktiv behandling dersom ikke spesielle omstendigheter foreligger, f.eks. aksidentell hypotermi.
• Pasienter der beslutning om begrenset behandlingsnivå foreligger (pga komorbiditet, høy alder eller alvorlig nedsatt funksjonsnivå)

Høy alder er ikke et eksklusjonskriterium, da dette vil være avhengig av funksjonsnivå og komorbiditet. Stilling til aktiv behandling må vurderes individuelt. Er man i tvil, bør aktiv behandling startes.

Initial håndtering

Ved prehospital hjertestans:

• Stansteam tilkalles og møter pasienten i akuttmottak

Ved intrahospital hjertestans:

• Følg egen prosedyre for hjertestans intrahospitalt
• Pasienten tas til Intensivavdelingen for stabilisering før evt. transport til angiografi/PCI (SSK/SSF)

Behandlingen koordineres i samarbeid mellom indremedisiner/kardiolog, anestesilege og evt. luftambulanselege.

Behandling og diagnostikk må foregå parallelt. Dersom prehospitalt EKG viser STEMI som mottakende lege vurderer skal til akutt PCI, kan ABC-stabile pasienter transporteres direkte til PCI-lab (SSA).

Pasienter som ankommer SSF eller SSK med påvist STEMI prehospitalt etter hjertestans, må undersøkes, vurderes og stabiliseres før evt. videretransport (se behandlingsprotokoll under).

Sikre ABCD

• Intubasjon: Pasienter med GCS ≤ 8 skal intuberes (skift ut evt LMT til endotrachealtube) og legges på kontrollert ventilasjon. Tilstreb normoventilasjon (se behandlingsprotokoll under)
• Venekanyle og arteriekran: Minst 2 velfungerende venetilganger med grove kanyler. Arteriekran legges dersom det ikke forsinker pasientforløpet. Da fortrinnsvis i venstre a. radialis (høyre brukes ved angiografi/PCI ).
• Sedasjon: Pasienten sederes til RASS -5 med fentanyl/alfentanil + midazolam/propofol i bolusdoser frem til ankomst Intensivavd. Sederingen bør startes umiddelbart ved ankomst sykehus dersom pasienten ikke allerede har RASS -5. Vurder muskelrelaksering med cisatracurium dersom kramper/hoste/bevegelser osv. gir ustabilitet hos pasienten, særlig de første 6-12 timer.
• Ventrikkelsonde – Peroral ventrikkelsonde kan være en fordel når mye antikoagulasjon er gitt
• Temperaturkontroll etableres så raskt som mulig. Kjernetemperaturen monitoreres kontinuerlig rectalt eller i øsofagus inntil pasienten ankommer Intensivavdelingen, deretter anlegges blærekateter med temperaturmål. Temperaturen skal monitoreres til enhver tid (også i akuttmottak og på angiolab). Pasienter med mild hypotermi (34-36°C) trenger ikke aktiv oppvarming, men man skal unngå raske temperatursvingninger og hypertermi (>37,8°C).

Diagnostikk

• EKG dersom ikke forhåndssendt og det er avgjort at pasienten skal rett til PCI (SSA)
• Ecco-cor
• Blodgass m/laktat
• Blodprøver: Medisinske profiler:  Infarktstatus 1. prøve
• CT vurderes ved sterk mistanke om ikke-kardiell årsak (intrakraniell/cerebral årsak, lungeemboli etc.) når pasienten vurderes som stabil.

Monitorering

• Arteriekran og arteriell blodgass
• SpO2
• Kontinuerlig EKG-monitorering
• CVK – ScvO2
• Temperatur (blæretemp)
• Blodsukker
• Elektrolytter
• Laktat
• Hemodynamisk overvåkning (PiCCO, LiDCO, PA-kateter)
• Ecco-cor  ved innkomst + etter revaskularisering, samt ved behov)
• Rtg thorax  ved innkomst (etter intubasjon), og deretter daglig eller hyppigere ved behov
• Evt CT/MR, EEG, SSEP  og S-Neuron spesifikk enolase (NSE) senere i forløpet, se prognostiske kriterier

STANDARD BEHANDLINGSPROTOKOLL

Tilstreb rask optimalisering. De første timene er viktig for å redde hjernen!

Hemodynamikk

Pasienten holdes dypt sedert (RASS -5) i minst 24 timer. Deretter trappes sedasjonen ned, og man starter respiratoravvenning. Temperaturkontroll og optimalisering av vitale parametre kontinueres.

Ekstubasjon vurderes etter hvert som pasienten våkner til.

Ved manglende oppvåkning etter sedasjonsstopp vurderes naloxon (Narcanti®)/flumazenil (Anexate®).

Dersom indikasjon for fortsatt respiratorbehandling etter at pas er våknet til, må pasienten sederes.

Pasienten som ikke våkner

Kliniske prognostiske kriterier som kan si noe om pasienten har fått en hjerneskade eller alvorlighetsgraden av denne er upålitelige de første par døgn etter en hjertestans!

Dette inkluderer:

• Pupiller (manglende lysreaksjon, pupillestørrelse)
• Kramper
• Øyeåpning eller –bevegelse ved smertesimuli uten sedasjon
• Manglende hjernenervereflekser
• Manglende egenrespirasjon

Ha derfor fokus på optimalisert behandling de første 2 døgn etter ROSC, jfr. behandlingsmålene over.

Ved manglende oppvåkning etter 72 timer etter ROSC (og > 48 timer uten sedasjon), vurder videre tiltak i samråd mellom intensivlege, kardiolog og nevrolog. Følg prosedyren Prognostisering etter hjertestans- veiledningsskjema

BAKGRUNN

Det er nå godt dokumentert at et standardisert behandlingsregime etter vellykket resuscitering øker overlevelsen og beskytter nervecellene etter en periode med global cerebral hypoksi.

En standardisert behandlingsprotokoll med tidlig percutan coronar intervensjon (PCI) på indikasjon og standardiserte mål for faktorer som hemodynamikk, blodsukker, ventilasjon og krampebehandling er vist både å bedre overlevelsen, og å sikre at alle pasienter for optimal behandling ved å hjelpe behandlere med å fokusere på de rette tingene.

Skader i hjernen kan forverres av svikt i mikrosirkulasjonen, svekket autoregulering, hyperkarbi, hyperoksi, pyrexi, hyperglykemi og kramper.

Det er fremdeles mange ubesvarte problemstillinger rundt bruk av nedkjøling, grad av nedkjøling, lengde på nedkjøling og hvor raskt nedkjølingen skal skje. Vi har i SSHF etter TTM2-studien og i samråd med universitetssykehusene i Norge valgt å gå bort fra obligatorisk terapeutisk hypotermi, og heller fokusere på temperaturkontroll og å unngå hypertermi inntil vi har flere gode studier (eller internasjonale/nasjonale retningslinjer) som tilsier noe annet.

Signifikant hjertesvikt er vanlig etter hjertestans, men vil ofte bedres ila 2-3 dager.

Iskemi og reperfusjon forbundet med hjertestans aktiverer immunologiske prosesser og koagulasjonsreaksjoner som bidrar til multiorgansvikt og øker risikoen for infeksjoner. Post hjertestans-syndromet har dermed mange likheter med sepsis, inkludert intravaskulært volumtap og vasodilatasjon.

Kryssreferanser

Eksterne referanser