Prosedyren gjelder for alle behandlere i poliklinikker som dokumenterer i journal, samt for merkantilt personell som registrerer opplysninger i journal.
PRESISERIGNER
Behandleransvar
Alle behandlere har et ansvar for å innhente og dokumentere opplysninger om sine pasienters aktuelle medikasjon, inkludert somatisk medikasjon. Slik poliklinikkene er organisert, er dette ansvaret ikke kun pålagt behandlere med medisinskfaglig kompetanse, men alle definert som ansvarlig behandler. Se også: rutinene ”Tverrfaglig samråd i team og mellom avdelinger/enheter i KPH” og ”Roller i DIPS – registrering”
Medikasjonsmodulens plass i journalen
DIPS medikasjonsmodul skal brukes som hjelpeverktøy for å samle opplysninger om medikamentbruk, og for å tilrettelegge for gode medikamentavsnitt i journaldokumenter. Når medikamentopplysninger er limt inn i journaldokument og dokumentet er godkjent vil dette regnes som gyldig journalføring av medikasjon.
Begreper brukt i modulen
DIPS medikasjonsmodul brukes for å referere pågående og avsluttet medikasjon som pasienten eller andre gir oss opplysninger om. For å referere et aktuelt legemiddel søkes legemidlet opp, man registrerer de opplysningene man har, velger ”oppføring” (og ikke utskrift, som betyr resept), og bruker knappen ”lagre” nede på sida.
På spørsmål i dialogboks om ansvarlig rekvirent, legges dette inn dersom opplysningen er kjent. Det kan være fastlegen, en intern lege, eller annen lege. Dersom opplysningen ikke er kjent, velges det ”ukjent”. Søk i fritekst for kode for ukjent rekvirent.
For å referere opplysning om et legemiddel som er sluttet med, markerer man aktuelt legemiddel, og bruker knappen nede på sida ”sett ut av bruk”.
Dette betyr ikke at behandleren starter eller avslutter behandling, men refererer opplysninger om oppstartet eller avsluttet behandling.
Oppstart av poliklinisk behandling
Behandler innhenter opplysninger om pasientens totale medikamentbruk ved første konsultasjon og registrerer dette i medikasjonsmodulen. Registreringen skal ikke begrenses til kun psykofarmaka. Hvis pasienten har vært til behandling i SSHF vil det forekomme at tidligere og uaktuell medisinering, for eksempel mot somatiske lidelser, fremkommer i pasientens oversikt i medikamentmodulen. Behandler må derfor regne med et visst oppryddingsarbeid (”sett ut av bruk”) før en kan registrere aktuell medikasjon.
Tabell fra medikasjonsmodulen limes inn i innkomstnotatet. Når innkomstnotatet åpnes, vil det i malen være instruksjon om hvordan denne innlimingen gjøres. Det er viktig at DIPS medikasjonsmodul oppdateres før innliming i innkomstnotatet. Redigering foretatt i tabellen etter innliming, vil ikke bli registrert i medikasjonsmodulen.
Endret medikasjon i løpet av behandlingen
All endring av medikasjon i løpet av behandlingen skal registreres fortløpende i medikasjonsmodulen.
Ved endringer av medikasjon, for eksempel oppstart av et nytt medikament, limes hele tabellen inn i et poliklinisk journalnotat som godkjennes. Dersom det dreier seg om en mindre endring, for eksempel en dosejustering, skal også denne registreres i medikasjonsmodulen, men det er tilstrekkelig å omtale dette tekstlig i et journalnotat.
Avslutning av poliklinisk behandling
Ved avslutning av en poliklinisk behandling, skal opplysningene i medikamentmodulen være oppdatert. Oversikt over aktuell medisinering limes inn i epikrise. Det er instruksjon i malen om hvordan innliming gjøres.
For praktisk bruk av DIPS medikasjonsmodul vises det til rutine
I.2.1.6-20 Utskrift av resept på papir og registrering av pasientens medikamenter i DIPS (ARKIVERT)
Kryssreferanser
Tverrfaglig samråd i team og mellom avdelinger/enheter i KPH |
Eksterne referanser