Formålet med retningslinjen er å sikre rask oversikt og kontroll ved overtakelse av pasient i vaktskiftene.
Pågående behandling og medisinering kontinueres som forordnet.
Utstyr fungerer og har riktige innstillinger.
Beredskap for akuttsituasjoner/ forverring.
Ansvar
Fagutviklingssykepleier er ansvarlig for oppfølging og endring av dokumentet.
Den enkelte sykepleier er ansvarlig for å følge retningslinjer samt å holde seg oppdatert.
Dette er en sjekkliste når du har ansvar for et barn på intensiv
AKUTTBEREDSKAP
Sjekk først at du har beredskap for en akuttsituasjon (A-B-C):
Aktuelle akuttmedisiner trukket opp. Nb! Holdbarhet og merking av sprøyter.
Aktuell væske for akutt væskebehandling hengende klar.
RESPIRASJON
| Observasjon/MTU | Merknad
|
Respiratorpasient: | Tubestørrelse | Ekstra tube henges på senge-ende |
| Tubeposisjon | Rtgsvar: cm over carina – ønskelig 1 cm? |
| Tubefiksasjon | Cm i tanngard eller nesebor, dokumenteres på intensivkurve |
| Tubelekkasje | Dokumenteres i evaluering, leieavhengig? |
| Hamilton C6 | Under 15 kg: barneslanger og barnemodus Over 15 kg: voksenslanger og voksen modus |
| Respiratorinnstillinger | Respiratormodus, alarmgrenser tilpasset målte verdier (NB! topptrykk, minuttvolum) |
Respirasjon generelt | Respirasjonssfrekvens | Telles i ett minutt, bruk PEVS-kort til vurdering av avvik |
| Nesepuster? | Under ca 6 mndr, obs tett nese, lytt over thorax |
| Respirasjonsarbeid | Inndragninger, nesevingespill |
| Respirasjonslyder | Hørbare lyder: hvesing, obstruktivitet |
|
| Ved auskultasjon: redusert lyd, sidelikt, endring før og etter inhalasjoner? |
| Hostekraft | Hoster barnet helt opp og svelger |
SIRKULASJON | Observasjoner/MTU
| Merknad |
| Væskeregnskap | Balanse dokumenteres hver time ved alvorlige tilstander, dvs inn/ut/balanse x pr time, lag egen plass på intensivkurve |
| Blodprøver | Registrer blodtap i MV |
| Kapillærfyllning | Trykk i 5 sekunder på panne/brystben, 1-2 sekunder er normalverdi |
| Ødemutvikling | Vanlig hos barn på respirator, spesielt over øyne, ansikt og perifert. Dokumenter i evaluering. |
| Intravenøse innganger/PVK/filter | Observer innstikksted, hevelse, rødhet min 2 ganger pr vakt. Flush x 1 pr vakt med NaCl 9mg/ml, hvis ikke kontinuerlig infusjon. Sjekk holdbarhet på aktuelle intravenøse filtre i bruk. |
| Hud: farge, temp, tørr/klam, marmorering | NB! Blekt barn kan være dårlig tegn, cyanose kommer sent hos hjertefriske |
| Daglig vekt | Hvis tilstanden tillater det, viktig ift å måle akkumulert væske |
| Temperatur | Måles i blære fra kateter str 08, ellers rektalt eller aksillært |
| Buktrykk | Måles med samme utstyr som til voksne |
MTU | IABP | Trykkmansjett 200 mmHg til barn over 15 kg Barnesett med sprøytepumpe 1-3 ml/t til barn under 15 kg |
| NIBP | Mansjett skal dekke 2/3 av barnets overarm (eller lår/legg) |
| Vurder TED-strømper | Samarbeid med ansvarlig lege og fysioterapeut |
BEVISSTHET | Observasjoner/MTU | Merknad |
| GCS, modifisert skala til barn uten språk Ca under 2 år | NB! Hvert 15-30 minutt ved mistenkt hodeskade |
| Pupiller | Størrelse før sammentrekning, lysreaksjon (+), symmetri, treghet |
| RASS/BPS | Angi smerter/våkenhet |
| Mental tilstand | Våken, normal kontakt/interesse for omgivelser, somnolent, reaksjon kun på ubehag |
| Kommunikasjon | Verbale uttalelser, ansiktsmimikk, type gråt |
| Ved kramper | Dokumentere: type, varighet, eget registreringsskjema |
| Hodeomkrets, fontanelle | Daglig vurdering ved mistanke om hodeskade, infeksjon, ødem, over-underhydrering, gjelder mest barn under 6-12 mndr |
SMERTER |
|
|
| Lokalisering, grad | Bruke NRS, FLACC til barn under 7 år |
ERNÆRING |
|
|
| Kontroll av posisjon | Kontroll før hver bruk, dokumentasjon på kurve av cm i neseving/munnvik |
| Ventrikkelretensjon | Vurderes ift alder og måltidsstørrelse |
| Ernæringsfysiolog | Vurder henvendelse sammen med ansvarlig lege |
ELIMINASJON |
|
|
| Timediurese | Mål 1-2 ml/kg/t |
| Veie bleier | Gjøres også ved avføring i bleia |
| Bruk blærekateter etter tabell | Størrelse 06 og oppover. OBS: blir lett knekk på kateter 06 og 08 |
HUD |
|
|
| Obs trykkmerker | SaO2-måler-bytt posisjon min 2-4 ganger pr vakt, tynn hud hos de minste, får lett sår |
AKTIVITET/HVILE |
|
|
| VIKTIG. Tilstrekkelig søvn og hvile | Lag plan for vakten slik at det blir nok hvile/søvn Samle stell og undersøkelser i passe store økter |
| Barnet bør ikke ha dyne som underlag | Blir redusert effekt ved økt respirasjonsarbeid, kan gi forhøyet temperatur med økt respirasjon og hjertefrekvens Bruk rullede helseteppe(r) som støtte, frottebleie som underlag |
| Registrer endring i tilstand ved ulikt leie | Mageleie ofte gunstig for spebarn (u 3mnd) |
| Muskeltonus | Slappere eller økt muskeltonus, sideforskjell, over og underekstremiteter.Observer muskelkontroll og finmotorikk Fysioterapi, mobilisering |
SOSIALT
| Tiltak | Merknad |
| Barn bør skjermes fra støy og skremmende lydinntrykk | Enerom |
| Navn og telefonnummer til foreldre på eget ark på PC |
|
| Foreldre har rett til å være tilstede hele tiden | Ønskelig at de er mesteparten av tiden hos barnet, men bør oppfordres til å ta pauser også |
| Overnatting foreldre | Kan evt sove inne på pasientrommet Evt barneposten, Habu (nyfødt har vanligvis tilgang) |
| Delta i stell | Vise foreldrene hvordan de kan bidra i stell ved mye utstyr Hente opplysninger fra foreldre om barnets ulike preferanser og trivselstegn. Ha med favorittbamse, kosefille etc |
| Behov for skole, barnehage | Kontakte barneposten for videreformidling til lærer, førskolelærer |
| Sosionom, barnepsykiater | Kartlegge behov i samarbeid med foreldre |
Kryssreferanser
Mottak av kritisk sykt barn på Intensiv
Diabetisk ketoacidose hos barn
|
Eksterne referanser