Hensikt

Å sikre nødvendige vurderinger av pasientens rett til offentlige ytelser og forebyggende - og helsebringende tiltak – så tidlig som mulig i pasientforløpet for å:

• Forebygge re-innleggelse
• Tilrettelegge for god oppfølging utenfor spesialisthelsetjenesten
• Forebygge at pasientforløp blir unødvendig langvarige - i påvente av at nødvendige tiltak iverksettes
• Bidra til at overføringer av oppfølgingsansvar mellom instanser innen helse og omsorg oppleves sømløst for pasienten

Omfang

Gjelder når pasienten ikke selv kan ivareta sine egne rettigheter og behov – og ved innleggelse i døgnenhet. Den er særlig relevant i forbindelse med oppfølging av pasienter med alvorlige og/eller langvarige psykiske lidelser.

Ansvar

Ansvarlig behandler har ansvar for:

• Innhenting av aktuelle opplysninger om pasienten
• Gjennomføring av relevant kartlegging og utredning
• Vurderinger og eventuelle tiltak, samt tilretteleggig for samhandling med aktuelle samarbeidspartnere

Handling

God planlagging av forebyggende tiltak er viktig ettersom saksbehandling av søknader og/eller etablering av nye tiltak kan være tidkrevende. Pasientens rettigheter og fremtidige behov kartlegges så tidlig som mulig.

I samarbeid med pasienten (evt. pårørende) vurderes aktuelle tiltak, som særlig vil kunne innbefatte områdene:

• NAV - Økonomi, arbeid, aktivitet (evt. utdanning)
• Boforhold – Endring eller etablering av botilbud
• Habilitering/rehabilitering
• Kommunale tjenester – Individuell plan

Kryssreferanser

Eksterne referanser