Skjemaet benyttes ved melding om avvik ved utskriving eller ved poliklinisk behandling av pasient fra SSHF jf. D5
Utfylt skjema returneres til Sørlandet sykehus HF via Altinn til Org. nr. 983 975 240 (eller via Sørlandet sykehus. Postboks 416, Lundsiden. 4604 Kristiansand).

Informasjon om melder:

Navn

Stilling

Navn institusjon/sone

Navn kommune

Dato for sending av melding

Kontakttelefon meldende enhet

Informasjon om pasienten (VIKTIG å fylle ut alle felt):

Navn

Fødselsnummer (11 siffer)

Utskrivningsdato

Sengepost/poliklinikk

Avdeling

Lokasjon (SSA/SSF/SSK)

Informasjon om avviket:

Avvik

X

Merknad

Det er ikke vurdert ved innleggelse om pasient har behov for-/endret behov for kommunehelsetjeneste etter utskrivelse jf. D5 pkt 4.1

Melding om innlagt pasient er ikke sendt innen 24 t jf. D5 pkt 4.1

Lege har ikke dokumentert at vilkårene, som kreves oppfylt for at pasienten skal kunne defineres utskrivningsklar, er vurdert. jf. D5 pkt 4.2

Melding om utskrivningsklar pasient er ikke sendt jf. D5 pkt 4.3

Nødvendig opplæring/informasjon i bruk av behandlingshjelpemidler før utskrivelse er ikke gitt pasient/pårørende. jf. D5 pkt 4.5

Epikrise eller tilsvarende informasjon er ikke sendt jf. D5 pkt 4.4 og 4.6

Epikrise/tilsvarende informasjon er mangelfull (spesifiser) jf. D5 pkt 4.4 og 4.6

Medikamentliste er ikke sendt jf. D5 pkt 4.6

Medikamentliste er ikke oppdatert/korrekt jf. D5 pkt 4.6

PLO Helseopplysning/utskrivningsrapport er ikke sendt, jf. D5 pkt 4.6

PLO Helseopplysning/utskrivningsrapport er mangelfull (spesifiser) jf. D5 pkt 4.6

Nødvendige medikamenter er ikke sendt med pasienten jf. D5 pkt 4.6

Behandlingshjelpemidler er ikke rekvirert eller er rekvirert for sent (gjelder ikke tekniske hjelpemidler). Jf. D5 pkt 6.0

Ny-oppstått behov for nødvendige tekniske hjelpemidler i hjemmet (pga. nyervervet skade eller akutt funksjonsfall) er ikke meddelt kommunehelsetjenesten Jf. D5 pkt 6.0

Informasjon om endringer som har betydning for pasientforløpet er ikke formidlet (forsinket transport, utskrivningstidspunkt, mv.) jf. D5 pkt 4.6

Pasienten er skrevet ut av sykehuset uten at kommunen har bekreftet at de kan ta imot pasienten. Jf. D5 pkt 4.4, og 5.3

Behov for IP/koordinator er ikke meldt til kommunen for pasienter med behov for koordinerte tjenester jf. Forskrift om hab- og rehab, IP og koordinator 2012

Andre avvik (spesifiser i merknadsfeltet)