Bedriftsnavn: Sørlandet sykehus HF
n: Sørlandet sykehus HF

 

Skjemaet benyttes ved melding om uønskede hendelser (avvik fra rutiner, kommunikasjonssvikt mv.) 
Utfylt skjema returneres til Sørlandet sykehus HF via Altinn til Org. nr. 983 975 240 (eller via Sørlandet sykehus. Postboks 416, Lundsiden. 4604 Kristiansand).

Informasjon om melder:

 

Navn

 

Navn legesenter/legevakt

 

E-postadresse

 

Telefon

 

Dato for sending av melding

 


Informasjon om pasienten (dersom relevant) og VIKTIG å fylle ut lokasjon/avdeling/sengepost/poliklinikk:

Navn

 

Fødselsnummer (11 siffer)

 

Sengepost/poliklinikk   

 

Avdeling

 

Lokasjon (SSA/SSF/SSK)

 


  Informasjon om hendelsen:

Kort beskrivelse av hendelsen

(vær konkret)

 

 

 

 

 

Er det tatt direkte kontakt ved

aktuell instans eller person ved sykehuset (evt. hvilken/hvem)?

 

 

 

 

 

 

 

 

Forslag til løsning?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Andre merknader?