Rekvirent:………………………………………………………………………………….
Legekontor/ sykehus:..…………………………………………………………………….
Mannens navn:………………………………………………………………….Fødselsnr.:………………………………
Kvinnens navn:………………………………………………………………….Fødselsnr.:………………………………
Ev. kliniske opplysninger:………………………………………………………………………………………………….
Prøven tatt, dato: ….............................kl.: ...................levert kl.:.…………..Forrige sædavgang dato:……………
Prøven er: fullstendig: ufullstendig:
SÆDANALYSER (SÆDGR) For laboratoriet: | |||||||||||||||||||||
Volum (SVOL) | ml |
| |||||||||||||||||||
Utseende (SDUTS) | n: abn: | Kom. |
| ||||||||||||||||||
Viskositet (SVISK) | n: abn: | Kom. |
| ||||||||||||||||||
Motilitet (SDMOT) | % | Kryptozoospermie: | Azoospermie: |
| |||||||||||||||||
Progressive (PRO) Raskt prog. (RPRO) | Progressive (a+b) % | c% | d% |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Aggregering (AGGR) | Neg + ++ +++ |
| |||||||||||||||||||
Agglutinering (AGGL) | Neg + ++ +++ | Type: |
| ||||||||||||||||||
Runde celler (SDRUND) | Neg + ++ +++ |
| |||||||||||||||||||
Spermiekons. (KONS) | mill/ml | Telling 1 | Telling 2 | Sum 1+2 | Antall/faktor |
|
| ||||||||||||||
Spermieantall (SDTANT) | mill. | ||||||||||||||||||||
VED FUNN/AKTUELT: | |||||||||||||||||||||
pH (SDPH) |
| ||||||||||||||||||||
Erytrocytter | + ++ +++ | ||||||||||||||||||||
Kommentar til analysen |
| ||||||||||||||||||||
Utført av (dato/sign.): Ktr/frigitt:.(dato/sign.):
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||