Rekvirent:………………………………………………………………………………….
Legekontor/ sykehus:..…………………………………………………………………….
Mannens
navn:………………………………………………………………….Fødselsnr.:………………………………
Kvinnens navn:………………………………………………………………….Fødselsnr.:………………………………
Ev. kliniske
opplysninger:………………………………………………………………………………………………….
Prøven tatt, dato:
….............................kl.: ...................levert kl.:.…………..Forrige
sædavgang dato:……………
Prøven er: fullstendig: ufullstendig:
|
SÆDANALYSER
(SÆDGR) For
laboratoriet: |
|
||||||||||||||||||||
|
Volum (SVOL) |
ml |
|
|
||||||||||||||||||
|
Utseende (SDUTS) |
n:
abn: |
Kom. |
|
|
|||||||||||||||||
|
Viskositet (SVISK) |
n:
abn: |
Kom. |
|
|
|||||||||||||||||
|
Motilitet (SDMOT) |
% |
Kryptozoospermie: |
Azoospermie: |
|
|
||||||||||||||||
|
Progressive (PRO) Raskt prog. (RPRO) |
Progressive (a+b) % |
c% |
d% |
|
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||
|
Aggregering (AGGR) |
Neg + ++
+++ |
|
|
||||||||||||||||||
|
Agglutinering (AGGL) |
Neg + ++
+++ |
Type: |
|
|
|||||||||||||||||
|
Runde celler (SDRUND) |
Neg + ++
+++ |
|
|
||||||||||||||||||
|
Spermiekons. (KONS) |
mill/ml
|
Telling
1 |
Telling
2 |
Sum
1+2 |
Antall/faktor |
|
|
||||||||||||||
|
Spermieantall (SDTANT) |
mill. |
|
|||||||||||||||||||
|
VED FUNN/AKTUELT: |
|
||||||||||||||||||||
|
pH (SDPH) |
|
|
|||||||||||||||||||
|
Erytrocytter |
+ ++
+++ |
|
|||||||||||||||||||
|
Kommentar til analysen |
|
|
|||||||||||||||||||
|
Utført av (dato/sign.):
Ktr/frigitt:.(dato/sign.): |
|
||||||||||||||||||||