- Hendelsen meldes straks til Statens helsetilsyn, helst senest påfølgende dag.
Varsler som kommer etter fristen vil også bli håndtert. | Den som avdekker hendelsen varsler vakthavende lege. For PTSS varsles vaktleder AMK. Vakthavende lege/vaktleder AMK varsler Statens helsetilsyn i meldeportalen www.melde.no - Benytt nettleseren Edge
- Melder må ha tilgjengelig bank-ID/elektronisk ID
- Melder må ha tilgjengelig informasjon om pasient og pårørende
I noen tilfeller vil Statens helsetilsyn ringe tilbake til kontaktpersonen for å innhente ytterligere opplysninger. Statens helsetilsyn vil følge opp meldingen ved enten å • gjennomføre stedlig tilsyn eller • oversende saken til Statsforvalteren eller • oversende meldingen til UKOM (Statens undersøkelseskommisjon for helse og omsorgstjenesten) eller • avslutte saken Uavhengig av Statens helsetilsyns oppfølging av saken, skal hendelsen følges opp internt i foretaket (se pkt. 5) |
- Dersom hendelsen er et dødsfall, varsles også politiet
| Vakthavende lege/vaktleder AMK, pr. tlf til 02800 |
- Avdelingssjef og klinikkdirektør skal varsles om hendelsen
| - Vakthavende lege/vaktleder AMK varsler avdelingssjef umiddelbart
- Avdelingssjef varsler klinikkdirektør
- Klinikkdirektør varsler fagdirektør
- Fagdirektør varsler adm. direktør
|
- Avdelingen vurderer om det bør gjennomføres hendelsesanalyse.
Se veileder Kriterier: - Alvorlig eller potensielt alvorlig utfall for pasienten
- Komplekst forløp
- Mange involverte parter
| Hvis hendelsen involverer andre avdelinger i klinikken, kontakter avdelingssjef klinikkledelsen for bistand til hendelsesanalyse. For hendelser som går på tvers av to eller flere klinikker, og/eller er svært komplekse, kontakter klinikkledelsen Fagavdelingen for bistand. |
- Hendelsen skal også meldes i Kvalitetsportalen som uønsket pasienthendelse.
| Den som avdekket hendelsen er meldepliktig og skal skrive meldingen hvis ikke annet avtales. Avdelingssjef må påse at dette blir gjort. Det skal krysses av for at hendelsen også er meldt etter § 3-3 a. Saksbehandler for videre oppfølging av meldingen dokumenterer hvordan Statens Helsetilsyn fulgte opp meldingen (tilsynssak). |
- Pasient og pårørende skal informeres om at melding er sendt.
| Behandlingsansvarlig lege ivaretar dette og sørger for at dette blir dokumentert i Dips. For PTSS: Første melding til pårørende gis av nærmeste leder. Ved behov kan overlege i klinikkstab delta i oppfølgingssamtale. Overlege i klinikkstab kan bistå med DIPS notat. |
- Ansvar for å følge opp pasienter og pårørende.
| Etter at en alvorlig pasienthendelse har skjedd er det fortsatt behandlingsansvarlig lege som har ansvar for å følge opp pasient og pårørende. For PTSS: Nærmeste leder med ev. støtte fra klinikkstab. |
- Evaluering
| KPU i hver klinikk skal årlig ha en samlet gjennomgang av hendelsene meldt etter § 3-3 a: • antall pr. avdeling • årsaker For forebyggbare hendelser evalueres også • oppfølging av tiltak - status • effekt av tiltak - vurdering |