Skjemaet benyttes ved melding om avvik ved
innleggelse/ innkomst / poliklinisk behandling av pasient til Sørlandet
Sykehus, jf. D3
|
Informasjon om melder: |
|
|||
|
Navn |
|
|||
|
Stilling |
|
|||
|
Sykehus |
|
|||
|
Avdeling |
|
|||
|
Enhet |
|
|||
|
Dato for sending av melding |
|
|||
|
Kontakttelefon meldende enhet |
|
|||
|
Informasjon om
pasienten: |
||||
|
Navn |
|
|||
|
Fødselsnummer (11 siffer) |
|
|||
|
Utskrivningsdato |
|
|||
|
Henvisende lege |
|
|||
|
Fastlege |
|
|||
|
Lokasjon (Hvilken kommune) |
|
|||
|
Informasjon om avviket: |
||||
|
Avvik |
X |
Merknad |
||
|
Henvisende
lege har ikke kontaktet akuttmottak eller vakthavende lege ved behandlende
enhet og meldt innleggelse, jf. D3, pkt 4.1.1 |
|
|
||
|
Henvisende
lege har ikke vurdert om andre muligheter enn innleggelse er aktuelt (f.eks. KØH) jf. D3, pkt 4.1.1.1 |
|
|
||
|
Mangelfull
henvisning fra lege (spesifiser hva som mangler) jf. D3
pkt 4.2.1 |
|
|
||
|
Medikamentlisten
er ikke oppdatert/korrekt, jf. D3, pkt 4.2.1 |
|
|
||
|
Pasienten
er ikke tilstrekkelig vurdert og utredet i primærhelsetjenesten før
innleggelse, jf. D3, pkt 4.0 |
|
|
||
|
Andre
avvik (spesifiser i merknadsfeltet) |
|
|
||
Sendes til: Aktuell henvisende lege med kopi til kommuneoverlege
Skriftlig svar adresseres til aktuell avdeling.