Skjemaet benyttes ved melding om avvik ved innleggelse/ innkomst / poliklinisk behandling av pasient til Sørlandet Sykehus, jf. D3
Informasjon om melder: |
| |||
Navn |
| |||
Stilling |
| |||
Sykehus |
| |||
Avdeling |
| |||
Enhet |
| |||
Dato for sending av melding |
| |||
Kontakttelefon meldende enhet |
| |||
Informasjon om pasienten: | ||||
Navn |
| |||
Fødselsnummer (11 siffer) |
| |||
Utskrivningsdato |
| |||
Henvisende lege |
| |||
Fastlege |
| |||
Lokasjon (Hvilken kommune) |
| |||
Informasjon om avviket: | ||||
Avvik | X | Merknad | ||
Henvisende lege har ikke kontaktet akuttmottak eller vakthavende lege ved behandlende enhet og meldt innleggelse, jf. D3, pkt 4.1.1 |
|
| ||
Henvisende lege har ikke vurdert om andre muligheter enn innleggelse er aktuelt (f.eks. KØH) jf. D3, pkt 4.1.1.1 |
|
| ||
Mangelfull henvisning fra lege (spesifiser hva som mangler) jf. D3 pkt 4.2.1 |
|
| ||
Medikamentlisten er ikke oppdatert/korrekt, jf. D3, pkt 4.2.1 |
|
| ||
Pasienten er ikke tilstrekkelig vurdert og utredet i primærhelsetjenesten før innleggelse, jf. D3, pkt 4.0 |
|
| ||
Andre avvik (spesifiser i merknadsfeltet) |
|
| ||
Sendes til: Aktuell henvisende lege med kopi til kommuneoverlege
Skriftlig svar adresseres til aktuell avdeling.