Hensikt

Helsepersonell skal kjenne til hvilket ansvar de har knyttet til kjernejournal. Prosedyren skal sikre at:

helsepersonell med tjenstlig behov gjør oppslag i kjernejournalen til pasienter som har dette
behandlende lege registrerer kritisk informasjon i pasientens kjernejournal
sykepleier og annet autorisert helsepersonell som yter helsehjelp skal gi beskjed til behandlende lege for vurdering og registrering av kritisk informasjon i kjernejournal

Omfang

Leger, sykepleiere og annet autorisert helsepersonell med tjenstlig behov.

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

Leger, sykepleiere og annet autorisert helsepersonell med tjenstlig behov utfører oppslag.
Behandlende lege utfører registrering av kritisk informasjon i Kjernejournal i tillegg til registrering i DIPS.
Klinikksjef/avdelingssjef er faglig ansvarlig.

Handling

Oppslag i kjernejournal ved mottak av pasient

Mottakende lege/sykepleier skal:

Vurdere om kritisk informasjon ved hver kontakt pasienten har ved Sørlandet sykehus.
For kritisk informasjon som ikke lenger er gyldig skal det settes en sluttdato. Ved usikkerhet skal det innhentes informasjon fra den som er ansvarlig (den person eller enhet, som opprinnelig har registrert informasjonen) før det settes en sluttdato.
Informasjonen skal samstemmes med kjernejournal.

Registrere tilstand, hendelse eller behandling i kjernejournal

Behandlende lege skal registrere mistenkt, bekreftet eller avkreftet kritisk informasjon i kjernejournal når det oppdages samt oppdatere informasjon i DIPS.

Med kritisk informasjon i Kjernejournal menes informasjon som kan få alvorlige følger om ikke helsepersonell får beskjed om dette i en behandlingssituasjon, og som kan medføre at planlagt tiltak endres.

Utskrivende lege har ansvar for å sjekke at oppdatert kritisk informasjon er oppdatert.

Kritisk informasjon i Kjernejournal:

https:// www.legeforeningen.no/ contentassets/ 850f039debf948e38377538e79a2ce87/ rapport-for-kritisk-og-viktig-helseinformasjon-i-kjernejournal.pdf

Kategori	Veiledning til å registrere
Overfølsomhetsreaksjoner; Legemiddelreaksjon og annen allergi	Reaksjoner som kan ha betydning i en akuttmedisinsk situasjon
Komplikasjoner ved anestesi	Intubasjonsproblem og andre problemer ved anestesi
Kristiske medisinske tilstander	Tilstander som ikke er opplagte eller lett diagnostiserbare ved vanlig undersøkelse om som kan medføre alvorlig fare hvis udiagnostisert
Pågående behandlinger	Behandling som ikke fremkommer under legemidler og som er så kritisk at den må markeres spesielt
Implantat	Opplysninger som kan ha betydning for diagnose, undersøkelse og behandling i en akuttmedisinsk situasjon
Endringer i behandlingsrutiner	Kategorien benyttes for å angi viktige endringer i vanlige behandlingsrutiner som avgrensing av livsforlengende behandling, pasienter som ikke ønsker blodtransfusjon og andre prosedyreendringer.
Smitte	Smittefarlig sykdom med konsekvens for valg av behandling, spesielt antibiotika

Kryssreferanser

I.1.1.6-16

Kjernejournal brukerveiledning