Hensikt

Helsepersonell skal kjenne til hvilket ansvar de har knyttet til kjernejournal. Prosedyren skal sikre at:

• helsepersonell med tjenstlig behov gjør oppslag i kjernejournalen til pasienter som har dette
• behandlende lege registrerer kritisk informasjon i pasientens kjernejournal
• sykepleier og annet autorisert helsepersonell som yter helsehjelp skal gi beskjed til behandlende lege for vurdering og registrering av kritisk informasjon i kjernejournal

Omfang

Leger, sykepleiere og annet autorisert helsepersonell med tjenstlig behov.

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

• Leger, sykepleiere og annet autorisert helsepersonell med tjenstlig behov utfører oppslag.
• Behandlende lege utfører registrering av kritisk informasjon i Kjernejournal i tillegg til registrering i DIPS.
• Klinikksjef/avdelingssjef er faglig ansvarlig.

Handling

Oppslag i kjernejournal ved mottak av pasient

Mottakende lege/sykepleier skal:

• vurdere om det er nødvendig og relevant å gjøre oppslag i kjernejournal. NB! Ved registrert kritisk informasjon (rødt ikon) i kjernejournal skal det alltid gjøres oppslag ved innleggelse.
• registrere relevant informasjon fra kjernejournal inn i DIPS

Behandlende lege skal vurdere, og ved behov overføre kritisk informasjon fra DIPS til kjernejournal.

Registrere tilstand, hendelse eller behandling i kjernejournal

Behandlende lege skal registrere mistenkt, bekreftet eller avkreftet kritisk informasjon i kjernejournal når det oppdages samt oppdatere informasjon i DIPS.

Med kritisk informasjon i Kjernejournal menes informasjon som kan få alvorlige følger om ikke helsepersonell får beskjed om dette i en behandlingssituasjon, og som kan medføre at planlagt tiltak endres.

Utskrivende lege har ansvar for å sjekke at oppdatert kritisk informasjon er registrert i kjernejournal.

Kritisk informasjon i Kjernejournal:

Kryssreferanser