Jeg/vi fritar med dette Sørlandet sykehus HF fra taushetsplikten som sykehuset og personellet har
om mine/vårt barns helseopplysninger.

Dette innebærer at Sørlandet sykehus kan kommentere min/vår sak overfor følgende:

Redaksjon: _______________________________

Journalist: ________________________________

Dato: ________________________

Sted: ________________________

Navn: __________________________________________________________________

Signatur: ________________________________________________________________

Skal signeres av en av disse:

1. pasienten
2. den/de som har foreldreansvar når barnet er under 16 år
3. pasientens nærmeste pårørende dersom pasienten ikke er i stand til å ta en slik avgjørelse (ikke samtykkekompetent)

Pasientens telefonnummer: ________________________________ 

Ringt pasient for verifisering av person-ID

Send utfylt skjema til aktuell avdeling, som skal skanne det inn i pasientens journal.