BAKGRUNN

Akutt nyresvikt (AKI) kan være fuksjonell og/eller strukturell. Å skille disse er viktig da funksjonell nyresvikt kan reverseres fullstendig med tidlig adekvat behandling mens større strukturelle skader som ofte krever dialyse

Oliguri er et tidligere tegn på truende akutt nyresvikt enn økning i S-kreatinin, og væskerescusitering med mål om god diurese kan føre til betydelig overvæsking dersom man ikke oppfatter at pas har etablert nyresvikt.

Flere biomarkører er under vurdering, men har vist begrenset nytte i klinisk praksis.

Bruk av diuretica for å øke urinproduksjonen uten samtidig hypervolemi er forbundet med økt mortalitet og anbefales ikke. Men ved betydelig væskeoverskudd kan diuretica være gunstig da overvæsking er forbundet med økt mortalitet.

Furosemid filtreres ikke effektivt i glomerulus, men skilles aktivt ut i proximale tubuli via binding til serum proteiner (albumin). I tubuli hindres aktiv klor-transport og derved reabsorpsjon av natrium som gir natriurese og økt urin flow. Effekten av furosemid avtar derved ved lav S-albumin.

Furosemid Stress Test for tidlig vurdering av tubulusfunksjonen har nylig vist god evne til å identifisere  pas. med risiko for alvorlig og progredierende nyresvikt (AKIN 3) der behov for dialyse er sannsynlig.

På side 2 er vist en tabell for veiledning i beslutningen for tidlig (< 48 t) oppstart av CRRT/HD ved AKI. 

HANDLING

Furosemid Stress Test (FST)

Det er svært viktig at pas.

• Ikke er hypovolem eller har lav CI (manifest hjertesvikt) som årsak til oliguri. Det kreves derfor
• God hemodynamisk overvåkning for å sikre dette og monitorering av timeurin (TD).

Det må ikke foreligge

• Kronisk alvorlig nyresvikt med GFR < 30 ml/min

• Mulighet for obstruktiv postrenal uropati
• S-Albumin  ≤ 20 g/l  (tilsteb  S-albumin > 30 g/l)

  Dersom TD < 0,5 ml/kg/t  etter  6 timer (< 3 ml/kg) og pas er hemodynamisk adekvat rescusitert tas:

  Spoturin-test: U-K, U-kreat, U-Na, U-osmol dersom furosemide ikke er gitt siste 6 timer og deretter gis

• Dersom pas tidligere ikke har fått loop-diuretica (furosemid, bumetanid):

        Furosemid 1,0 mg/kg iv. over 15-25 min ( ≤ 4 mg/min )

    Furosemid 10 mg/ml blandes i NaCl 0,9 % 100 ml og gis med 300 ml/t 

• Dersom pas har fått loop-diuretica (furosemid, bumetanid) siste 7-8 dager:

        Furosemid 1,5 mg/kg iv. over 20-30 min ( ≤ 4 mg/min )

    Furosemid 10 mg/ml blandes i NaCl 0,9 % 100 ml og gis med 200 ml/t 

  Start infusjon straks før hel halvtime ( eks.: Kl 13:30) og TD monitorereres følgende  6 timer.

• God respons:     > 300-400 ml/t første  2 timer. Tyder på rimelig bevart nyrefunksjon
  • Hemodynamikk bør revurderes  for MAP-trykk, CI og adekvat preload.

• Moderat respons   100-300 ml/t første  2 timer. Kan ses ved mindre alvorlig  nyresvikt
  • Furosemid-infusjon  5-40 mg/t  kan vurderes for å unngå/behandle  overvæsking.

• Minimal respons       < 100 ml/t første 2 timer. Tyder på alvorlig nyresvikt (AKIN 3)
  • Tidlig CRRT ( ≤ 48 t ) kan vurderes for å hindre væskeoverskudd og uremisk toxisitet.
  • Uten absolutt indikasjon har tidlig CRRT ingen bedret «outcome» ved septisk sjokk.
  • Høydose CRRT har ingen bedret mortalitet. Dialysedose 25-30 ml/kg/t er rutine.

  Pas. som ikke er overvæsket MÅ få volumerstatning time for time lik væsketapet i urinen (TD).

  Furosemid kan ved AKIN 2-3 gi bedret nyrefunksjon16, og kan gis for å hindre/behandle overvæsking.

  Absolutte og relative indikasjoner for tidlig oppstart eller ikke av CRRT/HD.

   Reasons to start        Reasons NOT to start

             Ved AKI er S-Kreatinin en dårlig indikator for nyrefunksjon

    Kreat Clearence med korttids urinsamling i 4-6 timer der man bruker aktuell S-Kreat ved avsluttet  

    samling er vist å oppdage AKI langt raskere enn daglig stigning i S-Kreat.

    Som «baseline» S-Kreatinin før AKI brukes historiske verdier fra siste år bortsett fra siste 7 dager.

Tolkningsveiledning av spoturin-prøver ved oliguri

Forutsetning for å kunne tolke spoturin svar er at det ikke er gitt mindre dose furosemid siste 6 timer eller større doser (40 mg eller mer) siste 12 timer. S-K må være i referanseområdet.

U-K/ U-kreat  ratio  ≤ 5  ( begge angitt i mmol/l, OBS kun urin-verdier. Ex.: 12/2,0=6,0 )

   Angir at kreatinin utskillelsen er adaptert til den lave diuresen og S-kreat vil trolig ikke stige.

   Hvis U-kreat er forholdsvis lav betyr det at ratio  > 5 og kreatinin skilles ikke ut tilstrekkelig og

   en høy FEkreat blir resultatet: > 10% (ved relativt normal S-kreat og S-K).

   Ratio må tolkes forsiktig ved høye nivåer av S-kreat da kreatinin utskillelsen er produktet av    

   S-kreat og Kreat Cl. Altså kan økningen i U-kreat være resultatet av den økte S-kreat og ikke

   høy Kreat Cl. FEkreat er da en bedre parameter da U-kreat og S-kreat øker simultant i formelen.

   Når en økt ratio (>5) ses ved nær normal S-kreat kan det tolkes som

   at nyrene er under «microsirkulatorisk stress» og er en forløper for AKI.

   Svært lav ratio ses kun ved «ikke-stressede» nyrer eller der nyrefunksjonen tar seg opp igjen

FEkalium   ≤ 10 %    ( FEkalium = S-kreat x U-K / U-kreat (i umol/l) x S-K x 100 ) 

   Høy FEkreat indikerer at en nyresvikt er etablert og at S-kreat vil stige.   

   Fallende FEkreat ved høy S-kreat er ofte et tegn på at nyrefunksjonen tar seg opp igjen

OBS! Loop-diuretica vil forkludre tolkningen

REFERANSER

Kryssreferanser

Eksterne referanser