HENSIKT og OMFANG
Sikre stabilisering av columna fra skadested til avklaring i sykehus hos traumepasienter med spinalsuspekt skade. Prosedyren gjelder voksne traumepasienter i hele SSHF.

MÅLGRUPPE

Ambulansepersonell, leger og sykepleiere og andre som jobber med traumepasienter pre- og inhospitalt.

FREMGANGSMÅTE

Pasientens situasjon defineres ut i fra alle tilgjengelige opplysninger på skadestedet.

1. En pasient med isolert penetrerende skade har ikke behov for stabilisering av columna, uavhengig av om pasienten har nevrologiske utfall eller ikke.10, 13, 14
2. Kritisk skadet pasient: Prioriter rask frigjøring og transport.2, K Hvis stabilisering av columna medfører forlenget skadestedstid, eller forsinker andre nødvendige tiltak, utføres manuell stabilisering av nakken og skånsom forflytning. Bevisstløse pasienter transporteres i traumesideleie hvis de ikke er endotrachealt intubert.5, 16  Våkne pasienter transporteres i ryggleie.
3. En våken pasient med truet luftvei (f.eks. blødning i luftveier, oppkast, ansiktsskader) skal som hovedregel transporteres i traumesideleie16, eller sitte oppe om de ønsker det.17
4. Dersom nakkekragen er til hinder for luftveishåndtering, stabiliseres nakken manuelt. K
5. Våken pasient med spinalsuspekt skademekanisme (se under Bakgrunn) som ikke vurderes som kritisk: Stabilisering av columna gjøres dersom ett eller flere av disse kriteriene er oppfylt.2-12, K
   1. Pasienten er palpasjonsøm over columna
   2. Pasienten har Glasgow Coma Score (GCS) under 15, men kan gjøre motorikk på oppfordring
   3. Pasienten er ruspåvirket
   4. Pasienten har nevrologiske utfall
   5. Pasienten har distraherende smerter 
6. Dersom ett eller flere av kriteriene i pkt. 5 er oppfylt, og pasienten ikke vurderes som kritisk2:
   • Stabilisér columna (ryggleie) i vakuummadrass (anbefalt19, 20) eller på ambulansebåre med bårebelter og nakkekrage, hodeblokker eller kontinuerlig manuell stabilisering av nakken.
   • Ikke bruk nakkekrage dersom pasienten ikke aksepterer det. Avvergestilling skal ikke rettes opp mot smerte eller motstand for å få nøytral stilling.
   • Pasient uten åpenbar ruspåvirkning eller distraherende skader kan inviteres til å gå ut av bilvraket og legge seg på båre. Dette gjelder også pasient som på forhånd har gått ut av vraket. Pasienten skal ledes av prehospitalt personell, og det skal være enkelt å gå (ikke fare for fall). Hvis det er tvil, skal spinal stabilisering gjennomføres under uttak av pasienten. Pasienten legger seg på ambulansebåre, undersøkes og evt. spinalstabiliseres.10, K
7. Harde transportunderlag, som backboard eller scoop-båre, bør kun benyttes ved evakuering eller helt korte transporter. Lengre transport: pasienten bør ligge på vakuummadrass, ev. ambulansebåre. 2 10, 18, K
8. Ved ankomst sykehus / leveringssted skal pasienten vurderes på nytt mht. optimal stabilisering, inkludert kriteriene i pkt. 5. Dersom det finnes indikasjon for stabilisering, er kontinuerlig manuell stabilisering av nakken, nakkekrage og hodeblokker likestilt. Bruk den metoden som passer best, men hele columna skal stabiliseres kontinuerlig.

BAKGRUNN

Målet med prosedyren er å stabilisere columna hos pasientene som har behov for dette, men ikke på bekostning av tidskritisk skade. Vi har valgt å bruke begrepet stabilisering framfor immobilisering, siden sistnevnte gir feilaktig inntrykk av at en faktisk er i stand til å holde columna helt i ro. Med stabilisering mener vi reduksjon i bevegelse så langt det er praktisk mulig.

Det er prosedyreteksten med utdyping i Bakgrunn som er gjeldende. Flytskjemaet er ment som visuell hjelp til å følge prosedyren.

Det finnes lite evidens for de ulike delene av dagens praksis omkring stabilisering av columna / spinal ”stabilisering”, men det samme gjelder for alternativene. Den nasjonale gruppen har gått systematisk gjennom publisert materiale. Prosessen, funn og vurderinger er publisert i en egen metoderapport (vedlegg). Der det ikke er klar evidens har gruppen kommet fram til anbefalinger ved diskusjon og konsensusprosess, og prinsippet om ikke å påføre ytterligere skade og risiko vs. gevinst har vært sentralt. Disse anbefalingene er merket ”K” i stedet for referansenummer.

Vi presiserer at prosedyren gjelder spinal stabilisering, og at andre tiltak rettet mot ABC-problemer selvfølgelig må utføres først.

Kritisk pasient er en pasient som vurderes å ha alvorlig problem med luftveier, ventilasjon og/eller sirkulasjon, eller man mistenker alvorlig hodeskade. Vurderingen må oftest gjøres før medisinsk-teknisk utstyr (måling av SpO2 og BT) er etablert. Veiledende parametere er: RR < 10 eller >30/min, HF > 120/min, manglende radialispuls, og/eller ikke gjør motorikk på oppfordring (Helsedirektoratets Nasjonale veileder for masseskadetriage). Situasjonen vurderes som tidskritisk, og minst mulig skal gjøres (”minimal handling”).20 Det må tillates skjønn i vurderingen.

Vi har valgt en allmenngjort versjon av NEXUS-kriteriene (National Emergency X-Radiography Utilization Study) som screeningskriterier for å kunne avdekke symptomer på mulig fraktur i hele cervicalcolumna.21

Med spinalsuspekt skademekanisme menes mekanisme der en ikke kan utelukke spinal skade. Dette vil også omfatte situasjoner der detaljer i skademekanismen er uklare eller sammensatte. Utøver må altså utøve skjønn, og hos ikke-kritisk pasient bruke nødvendig tid til sykehistorie, undersøkelse og stabiliseringstiltak. 

Med distraherende smerter menes smerter som er så sterke at de kan maskere smerte fra columna og/eller vanskeliggjøre undersøkelse.

Med manuell stabilisering menes stabilisering av hode/nakke med hjelpers hender. Når pasientens hode er i nøytral stilling er dette er synonymt med MILS (”manual in-line stabilisation”).

Kryssreferanser

Eksterne referanser