GENERELL INFORMASJON
Continuous Renal Replacement Therapy ( CRRT ) er et samlebegrep for nyreerstatningsterapi som foregår kontinuerlig (motsatt tradisjonell dialyse – som er intermitterende) i en fase med utilfredsstillende nyrefunksjon hos pasienten. Fordeler er at det gir bedre sirkulatorisk stabilitet samt at det foregår i regi av intensivavdelingen.
Filteret som benyttes er : Hospal Oxiris heparincoated, kan brukes i 72 timer.
Citrat 18 mmol/l + Citric acid 0 mmol/l Na= 140 mmol/l, Cl= 86 mmol/l
Bikarbonat 22 mmol/l, Na= 140 mmol/l, Cl= 122, Mg= 0,75, K= 4, Fosfat (HPO42-) = 1 mmol/l
Fosfat (HPO42-) = 1,2 mmol/l Ca++ = 1,25 mmol/l, Na= 140 mmol/l, Cl= 116 Bikarbonat 30 mmol/l, Mg= 0,60, K= 4,0
Forordninger og overvåkning registreres på eget pasientskjema.
Behandlingsprinsipp med citrat som antikoagulasjon
Ionisert calsium er en nødvendig kofaktor på flere nivåer i koagulasjonskaskaden. Citrat binder calsium. Ved iCa++ < 0,20 mmol/l vil ingen koagulasjon kunne skje. Tilførsel av citrat i den ekstrakorporale sirkelen for å oppnå et citratnivå rundt 3 mmol/l gir en adekvat antikoagulasjon i de fleste tilfeller. Mengden som må tilføres er avhengig av blodflow. Citrat-calsiumkompleksene blir til en viss grad (30-40 %) filtrert og dialysert. Koagulabiliteten reaktiveres i det blodet tilbakeføres til pasienten ved at en tilfører calsium kontinuerlig i returblodet. PrisMax styrer dette automatisk etter innstilt kompensasjonsnivå. Med dette oppsettet får vi en regional antikoagulasjon som ikke påvirker koagulasjonen systemisk. Effekten av citrat monitoreres ved å måle postfiltercalsium (PF-Ca++). Ved tendens til clotting i filteret kan lavere PF-Ca++ mål være gunstig. Optimal PF-Ca++ = 0,20 - 0,50 (0,35) mmol/l. For lave verdier tyder på for høy citrat-tilførsel, og for høye verdier på for lav citrat-tilførsel. Citrat metaboliseres raskt i lever og muskulatur, men kan hope seg opp ved alvorlig leversvikt og sterkt nedsatt vevsperfusjon ( sjokk )
Figuren nedenfor viser en prinsippskisse over vanlig oppsett hos en pasient på 75 kg:
Calsium-dosering Vi erstatter calsium med CaCl2-infusjon 0,5 mmol/ml. Infusjonen doseres som calsium-kompensasjon i %. Anbefalt start-innstilling er 100 %. Kompensasjonen postfilter monitoreres ved å måle ionisert-calsium (Pas-Ca++) i en arteriell blodgass fra pasienten. Normalverdier er 1,1 – 1,3 mmol/l.
Dialysevæske Dialysevæsken må være calsiumfri, ellers ødelegger en citrat-antikoagulasjonen. «Biphozyl» brukes.
Valg av antikoagulasjon Standardmetode er regional antikoagulasjon med citratvæske: «Regiocit» og calsium-erstatning postfilter med CaCl2. I de få tilfeller hvor citrat ikke er ønskelig, hemodiafiltrerer vi uten antikoagulasjon eller med bruk av heparin. (se DEL 3)
Anestesilege har ansvar for ordinasjoner, herunder indikasjon for oppstart og avvikling, filtervalg, væskevalg og dosering samt justeringer i henhold til blodprøvesvar. Intensivsykepleiere/sykepleiere har ansvar for praktisk gjennomføring inklusive blodprøvetaking etter retningslinje.
Ansvarlig anestesilege
Ansvarlig sykepleier:
Legg inn nåværende vekt (uten væskeoverskudd) og still inn følgende:
PVT: Man kan gjerne starte opp med væsketrekk på 0 ml, inntil man ser at dialysen funger greit og trykkene ser fine ut. Finn så ut hva slags væskebalanse du ønsker og sett inn riktig væsketrekk.
«Dialysedose» = Avfallsrate (total effluent dose) = Ultrafilatrasjonsrate + Dialysatflow
Mål for dialysedose er minimum 25 ml/kg/time, inklusive nede-tid. Derfor bør dialysedose/avfallsrate være om lag 30 ml/kg/time.
Blodprøver: Før oppstart: Trc, INR, Hb, Fosfat, Mg og Calsium alb korr (tatt oppstartsdagen) Blodgass med Na+, K+ og ionisert-calsium tas rett før oppstart
Under pågående behandling: Daglig: «Intensivprofil kontinuerling dilayse»: legg spesielt merke til: S-Calsium, S-Fosfat og S-Mg.
Flere ganger daglig: PF-Ca++: Blodprøve til ionisert Postfilter-Calsium tas fra den blå injeksjonsporten på Prismaflexsettet. Pas-Ca++: Blodprøve til ionisert Calsium i pasienten tas fra pasientens arteriekran
PF-Ca++ og Pas-Ca++ kontrolleres samtidig og initialt hver time de første fire timene etter behandlingsstart. Deretter kontrolleres hver 4-6. time dersom Calsium er stabilt evt oftere ved doseendring.
Etter igangsatt behandling justeres flowverdier, citratdose (target) og calsiumklorid-kompensasjon i forhold til Pas-Ca++, PF-Ca++ og øvrig blodkjemi.
Veiledende tabell for dosejusteringer ved Citrat-CRRT basert på måling av ionisert postfiltercalsium (PF-Ca++) og pasientcalsium (Pas-Ca++) Dersom filteret viser større tegn til clotting: Brukes verdier i parentes (0,35) for PF-Ca++ som målverdier
Citrat-opphopning ved leversvikt og/eller nedsatt muskelperfusjon Overvåkes ved å måle S-Calsium daglig og vurdere forholdstallet: Calcium-gap = S-Ca (Alb.korr.Ca) / Pas-Ca++ (pH-regulert)
Verdier > 2,5 tyder på citrat-akkumulering. Citrat omdannes til bicarbonat hovedsakelig i lever og skjelettmuskulatur. Toleranse for citrat er avhengig av adekvat sirkulasjon og leverfunksjon. Monitorering av behandling av pasienter med leversvikt og/eller nedsatt muskelperfusjon må være skjerpet.
Ved nedsatt metabolisme av citrat, kan opphopning oppstå. Det fører til at S-Calsium øker i forhold til ionisert Calsium.
Behandling:
Dersom dette ikke fører frem evt overgang til:
Hemodiafiltrasjon uten antikoagulasjon
Hypofosfatemi Tross bruk av PhoXilium oppstår ofte hypofosfatemi. Fosfat erstattes best kontinuerlig med Monokaliumfosfat (KH2PO4): 0,5 – 2,0 ( 3,0) mmol/time. Mål S-Mg og S-Fosfat hver 12. time.
MgSO4 og KHPO4 må ikke gå i samme løp på CVK! Gir utfelling.
Alkaloseutvikling Dersom det oppstår problemer med betydelig alkalose, kan det løses ved følgende:
Hypomagnesemi Erstatt magnesium ved behov ved å gi magnesiumsulfat (MgSO4). Evt 1 – 2 mmol/t kontinuerlig.
Hyponatremi: S-Na < 125 mmol/l eller Hypernatremi: S-Na > 155 mmol/l Her må alle dialysevæsker fortynnes med vann eller tilsettes NaCl. Se egen prosedyre Tromboseprofylakse og terapeutisk antikoagulasjon Antikoagulasjon gis til pasienten som ellers dersom dette er indisert, uavhengig av hemodiafiltrasjonen. (Tromboseprofylakse, embolier, coronarsyndrom med mer)
PRAKTISK GJENNOMFØRING
Dette gjøres årlig av medisinsk teknisk avdeling ved service. Kontakt medisinsk teknisk avdeling eller Gambro om nødvendig.
2. Oppsett av systemet og priming Gjøres av lege/sykepleier som har fått opplæring.
Slå på maskin, velg ”NY PASIENT” alternativt ”SAMME PASIENT”, bruke NÅVÆRENDE VEKT og velg CRRT og terapiform: CVVHDF. Følg deretter instruksjoner fra skjermen – følg dem nøye og slavisk!
PRIMING: Primingvæsken– NaCl 9 mg/ml 2000 ml tilsettes Heparin 10.000 E (2ml Heparin á 5000 E /ml).
OBS: Etter fullført priming, må det kobles til pasient umiddelbart (innen 10 min.). Ellers må det primes en gang til med 1000ml (2 min.) primingvæske (trenger ikke heparin på ekstra priming).
Calsiumklorid 0,5 mmol/ml. NB: Egen calciumslange i Prismatralla.
Oppstart – tilkobling Utstyr: Munnbind, hette, hansker, sterile hansker, klorhexidin 5 mg/ml, skiftesett for dialyse, blå Absband og blå tape.
Fremgangsmåte: Bruk munnbind, hette og usterile hansker og pakk opp kateteret.
OBS: det blir noe dårligere dialyse-effekt ved å kjøre «rødt på blått», fordi man da får en autoretur av blod til dialyse. Det blå lumen er også noe mindre, slik at det i utgangspunktet skal være noe dårligere som access-løp. Prøv derfor alltid å «vri»(snu) kateteret 180 grader først.
Nå er prisma og dialysekateter klare til å kobles sammen.
OBS: Ved to lumen dilaysekateter:
NB!! Ved eventuelt skifte av kateterløp (rødt på blått, blått på rødt) skal alltid CaCl-slangen følge returslangen – dvs vi kobler om helt inne ved dialysekateteret.
PF-Ca++: Blodprøve til ionisert Postfilter-Calsium tas fra den blå injeksjonsporten på PrisMax-settet Pas-Ca++: Blodprøve til ionisert Calsium i pasienten tas fra pasientens arteriekran.
Avslutning – frakobling Utstyr: Hansker Munnbind Hette Sterile hansker Klorhexidin 5mg/ml På/avkoblingssett for dialyse 2 stk. 10 ml (20) prefylte nacl-sprøyter TauroLock®(Hep500) (holdbar i 48 timer etter åpnet glass) 2 liter Nacl til gjennomskyll (retur av blod)
Fremgangsmåte:
Skifte av filter/avslutning av behandling, retur av blod
Midlertidig frakobling av pasient/behandlingspauser ( Maks 2 timer )
HUSK: Aspirer blod/TauroLock® 3,0 ml fra begge løp på kateteret og skyll med NaCl 10 ml før tilkobling Hvordan håndtere accessalarmer:
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CRRT MED HEPARIN
Heparin kan benyttes for pasienter som ikke tåler citrat antikoagulasjon. Dette er pasienter med alvorlig leversvikt og som ikke klarer å metabolisere citrat. Hvis calsiumration (S-Ca(tot.):Ca.ion.) er over 2,5, skal dette vurderes.
DIALYSESETT OG VÆSKER
Vi skal bruke Oxirisfilteret som standard, også ved heparin antikoagulasjon.
Bruk Nacl. 0,9% i sprøyta for å få primet settet.
Væskene vi benytter fungerer både som dialyse- og erstatningsvæske. De er tilnærmet lik ekstracellulær kroppsvæske. Det skal benyttes samme type som dialysevæske, erstatningsvæske og PBP-væske under behandling.
Væskene vi benytter:
- PHOXILIUM ( K+ 4 mmol/l ) på alle vektene: PBP, dialyse og erstatningsvekta.
- Heparin sprøyte, 125 E/ml. (Heparin 5000 e/ml, 1,25 ml og nacl 48,75 ml, tot.volum 50 ml).
OPPSETT OG PRIMING
Primingvæsken– NaCl 9 mg/ml 2000 ml tilsettes Heparin 10.000 E (2ml Heparin á 5000 E /ml).
Heparinsprøyten, 50 cc (omnifix) sprøyte m/luerlock tilberedes. Standardblanding: 125 E/ml. (1,25ml à 5000 E/ml + 48,75ml Nacl 0,9%).
Oxirisfilter (72 timers varighet)
Slå på maskinen og følg bruksanvisningen som kommer opp i maskinens skjermbilde nøye.
- Velg pasient – ny eller samme.
- Scan inn pasienten og velg vekt («tørrvekt»)
- Velg terapi – alltid ”CVVHDF”
- Velg i oppsettbide ; Systemisk (f.eks. heparin).
- Velg ”Last sett”
Bolusdose med Heparin:
Mengde forordnet av lege, gis i rød port på slangen rett før filteret. Heparinstøtet settes når blodet kommer til porten.
Anslått initialdose for bolus : Heparin 100 E / kg.
Anslått kontinuerlig dose : 300 E / time = 2,4 ml/time.
BLODPRØVER
Før oppsstart av behandling tas alltid: APTT, trombocytter, PT-INR, Na, K,blodtype og screening.
Kontroll av APTT bør ikke gjøres før 6 timer etter oppstart/eller gitt bolusdose Heparin, da man i dette tidsrommet vil få en unaturlig høy APTT som ligger over behandlingsnivået.
Mål for ønsket APTT skal være 2-3 ganger høyere = ( ca. 50-80), enn utgangsverdien ( ref. 28-40 sek) under behandling. Heparindoseringen er individuell, og legen skal ta hensyn til antikoagulasjonsstatus for øvrig.
Daglig skal det tas: APTT, Na, K, Krea, Urea, Fosfat og Glucose kl. 06.00 .
Ved mistanke om høy eller lav APTT, bør denne kontrolleres umiddelbart.
Postfiltercalsium er ikke nødvendig å ta (siden vi ikke kjører citrat).
BEHANDLINGSMÅL:
Legg inn nåværende vekt og still inn følgende:
Innstillinger ved start
| Enhet | Vekt 60kg | Vekt 70 kg | Vekt 80kg | Vekt 90kg | Vekt 100kg |
Blodflow
| ml/min | 200 | 200 | 200 | 200 | 200 |
Dialysatflow: Phoxilium
| ml/t | 800 | 1200 | 1300 | 1400 | 1500 |
Erstatningsflow: Phoxilium
| ml/t | 500 | 500 | 500 | 500 | 500 |
Pasientvæsketrekk: (f.eks) | ml/t | 100 | 100 | 100 | 100 | 100
|
PBP-flow: Phoxilium
Resulterende verdier: | ml/t | 800 | 1200 | 1300 | 1400 | 1500
|
Ultrafiltrasjonsrate | ml/kg/t | 23,4 | 21,5 | 19,7 | 18,2 | 21 |
Avfallsrate (tot. effluent dose) | ml/kg/t | 36,2 | 41 | 38 | 36 | 36 |
Mulig bivirkning under kjøring med heparin:
Elektrolyttforstyrrelser (Kalium, Hypofosfatemi, Natrium).
Blødningstendens
Høy urea gir økt blødningstendens
Heparinisering
DIC/ lave trombocytter.
Clotting i filter (For liten antikoagulasjonsdose, den enkelte pasientens blod ”clotter”, stadig stopp i blodpumpen).
Hypotermi ( Store væskevolum / stor væskeflow )
Huskeliste under pågående behandling.
Ved kjøring av PrisMax kan pasientene bli hypoterme, dette pga stor blodflow (høyere enn ved citratbehandling) og stor væskeutskiftning med kjølige væsker. Viktig å måle temp. kontinuerlig og vurder å starte med varmtouch ved fallende temperatur under 36,0 grader.
SKIFT AV HEPARINSPRØYTE.
Maskinen alarmerer ved tom sprøyte. Vil du bytte før tiden; gå inn i ”Antikoagulasjon”, trykk ”Sprøytepumpe” opp i høyre hjørne, og velg ”Bytt sprøyte”
CRRT UTEN ANTIKOAGULASJON
Pasienter som har økt blødningstendens v/ lave trombocytter (<80-50 ) eller v/høy INR (> 2), kan man velge å kjøre CRRT uten antikoagulasjon. Ved veldig lave tall bør man også vurdere å prime settet uten heparin.
- Velg i oppsettbilde; Ingen antikoagulasjon
- Oppsett og behandlingsmål er ellers lik som ved heparinantikoagulasjon, men APTT måles ikke på samme måte. Postfiltercalsium er heller ikke nødvendig.
Væskene vi benytter:
- PHOXILIUM ( K+ 4 mmol/l ) på alle vektene: PBP, dialyse og erstatningsvekta.
Priming:
- Primes med NaCl 0,9% og vurder tilsetning av heparin i primingen (avhengig av pasienten koagulasjonsstatus).
Filter:
- Vi bruker vårt standard filter: Oxiris, med mindre man har «HIT» (se under).
OBS. Heparin antikoagulasjon er kontraindisert for pasienter som har ”HIT” ( heparin-indusert-trombocytopeni ).
OBS:Filteret vi da må bruke heter ST 150.
NB: Filterets holdbarhet er 72 timer, men observer fht clotting og vurder å bytte før. Avhengig av koagulasjonsstausen til pasienten. Følg med på filtertrykkfall og økende TMP og evt. bytt før dette også.
Oxiris filterets membran er pre-heparinisert og er derfor kontraindisert for pasienter med HIT !!
Referanser
- CRRT-prosedyre, Intensiv, SSA, Vidar Skogstrøm
- Håndbok i CRRT, Prismaflex, Sykehuset Buskerud, 2015
- Oppsett og priming – Prismaflex, Klinikk Bærum sykehus, AIO, 2015
- Prismaflex71.gambro.semcon.com
- Oudemans-van Straaten et al: Citrate anticoagulation for continous venovenous hemofiltration. Crit Care Med 2009;37(2):545-552
- CVVHDF – nyreerstattende behandling – voksne, Intensivavdelingen St Olav
- Sykehuset i Vestfold: Retningslinje: CRRT - Kontinuerlig dialysebehandling på intensiv, SSK
- Gambro: Citrat som antikoagulasjon på Prismaflex
Kryssreferanser
Antibiotikadosering - Startdose for alle intensivpasienter og vedlikeholdsdose ved kontinuerlig nyresubstitusjon (CRRT) |