Hensikt: 

Retningslinjen skal kvalitetssikre fysioterapeutens undersøkelse av pasienter med traumatisk hjerneskade (TBI).

Gjelder for:

Fysioterapeuter ved Enhet for spesialisert rehabilitering (ESR) som jobber med pasienter med TBI.

Grunnlagsinformasjon:

Undersøkelsen skal kartlegge omfanget av skadene og funksjonsnivået, og er del av den tverrfaglige kartleggingen ved ESR. Funksjonsnivået til denne pasientgruppen inneholder store variasjoner, alt fra pasienter med betydelig redusert bevissthet og fullt pleietrengende til oppegående og selvstendige pasienter. Det er likevel viktig at alle funksjonsområder blir vurdert for å sikre en grundig og god undersøkelse/kartlegging av pasienter med traumatisk hjerneskade.

Handling:

Det tilstrebes å oppnå pasientkontakt allerede første dagen pasienten kommer til ESR. I den grad det er mulig skal fysioterapeuten ha lest epikriser og annen viktig informasjon fra den instansen pasienten henvises fra, slik at man er best mulig forberedt til første møte.

Fysioterapeut deltar på oppstartsmøte som skal gjennomføres dagen etter innkomst.

En grundig undersøkelse av fysioterapeut utføres dag 1 eller dag 2. For pasienter med omfattende utfall/skader, vil det være aktuelt å bruke flere dager på kartleggingen for å få et fullstendig bilde av funksjonsnivået.

Undersøkelsen skal journalføres, og man tar utgangspunkt i DIPS-frase for nevrologisk undersøkelse, og funksjonsområdene som skal tas med i en undersøkelse er følgende:

Anamnese

-          Tidligere funksjon/annen sykdom

-          Behandling hittil

-          Smerte

-          Bolig/ sosialt (jobb, sivil status, barn, interesser, kort boligoversikt)

-          Aksept/ bearbeiding av endret livssituasjon

-          Forventninger/motivasjon

-          Mål for rehabilitering

Kroppsfunksjoner-/strukturer

-          Kroppsholdning (stående, sittende, gående)

-          Respirasjon

-          Gangfunksjon

-          Balanseevne/-reaksjoner

-          Observasjoner i forhold til: evne til å kommunisere, evne til å ta instruksjon, evne til samarbeid

-          Muskeltonus/spastisitet/kontrakturer

-          Postural kontroll, balanse i ulike posisjoner og aktiviteter

-          Spesifikk leddbevegelighet (ROM aktivt og passivt)

-          Muskelkraft (måles i Oxford skala, evt beskrivelse av funksjonell muskelkraft)

-          Atrofi

-          Vevskvaliteter (palpasjon, ødem, arr, hud, temperatur, farge, feilstillinger)

-          Sensibilitet (dyp og overflatisk, evt. reflekser)

Aktivitet

-          Av-/ påkledning

-          Forflytning

-          Manøvrering av rullestol

-          Hjelpemidler/ortoser

Deltakelse

-          Initiativ og aktiv deltakelse i meningsfull tilværelse (livsfunksjoner) utenom terapisituasjonen i samspill med andre mennesker, ved uterehabilitering, i hjem, fritid, arbeid

-          Utarbeide rehabiliteringsplan

Personlige faktorer

-          Kartlegging av personlige og sosiale ressurser (bl.a.: «Informasjon om pasient før skade»)

Aktuelle tester

Kryssreferanser: