Prosedyren er laget for leger
og sykepleiere som skal behandle pasienter med kols-forverring
Definisjon:
Akutt forverring av pasientens
symptomer utover de daglige variasjoner, og som resulterer i medikamentendring.
I praksis en eller flere av
kardinalsymptomene økt hyppighet og forverring av hoste, økt dyspnø +/- økt
slimproduksjon +/- forandring i allmenntilstand. 70 % er infeksiøst betinget
(diagnosekode J 44.0), resten ikke-infeksiøst betinget (J 44.1). Unngå
diagnosekode J 44.9, hvis mulig.
Anamnese:
ü Kjent kols? GOLD
klasse? (Siste FEV1 utenom eksaserbasjon). Antall eksaserbasjoner siste år?
ü Røykeanamnese (pakkeår, evt. når sluttet).
ü Type 1 vs. type 2 respirasjonssvikt. Langtids oksygen
terapi (LTOT, antall liter O2/min gjennom døgnet)?
ü Hoste/ekspektorat? Feber?
ü Sjekk tidligere ønsker om respiratorbehandling og
resuscitering (Kritisk informasjon, kjernejournal, tidligere notater -
polikliniske eller innleggelser)
ü Sjekk tidligere behov for NIV/respirator og evt.
innstilinger, sedativa (opiater, benzodiazepiner, etc).
ü Sjekk tidligere anbefalinger for kontrollert
oksygentilførsel for å unngå skadelig økning av pCO2.
Differensialdiagnoser: Lungeemboli (underdiagnostisert ved kols), hjertesvikt
(lungeødem, “kardiell astma”), alvorlig pneumoni, akutt koronarsyndrom,
pneumothorax, arytmi
Undersøkelser:
ü Triageres innen 10
min etter ankomst. Full klinisk undersøkelse av lege
ü Blodgass: Angi O2 -mengde. Gitt O2 i
ambulanse?
ü Lab: Medisinsk innkomstprøver, pro-BNP, D-dimer, blodkultur
ved feber > 38,5
ü Nasofarynxsprøve: Ved mistanke om influensa eller
mycoplasma
ü Sputum
: Mistanke om Pseudomonas aeruginosa, behandlingssvikt på antibiotika før
innleggelse
ü EKG + Rtg thorax: Infiltrat/
pneumothorax. Tas på stue ved ustabil pasient
og ved indikasjon for NIV
Behandling:
1.
Oksygen:
ü Ofte god
effekt av oksygen på nesekateter, som hovedregel titreres til SpO2 88-92 %.
Evt. 85-90 % ved CO2 retensjon
ü Ved
manglende evne til å korrigere hypoxemi med en relativ lav FiO2 (f.eks. 4l
O2/min m. nesekateter = FiO2 33 %), bør DD som LE, ARDS, lungeødem, alvorlig
pneumoni vurderes
2.
Bronkodilaterende behandling:
ü
Ved innkomst og senere daglig skal
det vurderes om pasienten kan bruke sine faste medikamenter som bør være på
sykehuset under innleggelsen
ü Ved hyperkapnisk respirasjonsrisiko, og behov for
forstøver anbefales det å gi forstøver som ikke er drevet av oksygen,
eksempelvis medisinsk luft via Medimeter som brukes til begerforstøvere eller
Aerogen Ultra som driftes av ultralyd. Se prosedyre: Aerogen
Ultra forstøverbehandling SSHF
ü
Medtatt pasient gis Ventoline og
Atrovent på forstøver ved innkomst, event. etter 30 min, deretter hver 4-6 time
ü
Ventoline (salbutamol): 2,5 mg (1
ampulle på 2,5 ml á styrke 1mg/ml)
ü
Atrovent (ipratropium): 0,5mg (1
ampulle på 2 ml á styrke 0,250mg/ml)
ü
Vurder å gi Atrovent og Ventoline
som inhalasjonsaerosol på kammer hvis pas. ikke er så medtatt at det er behov
for forstøver, men for medtatt til å få effekt av sine faste
inhalasjonsmedikamenter. Kammer fås på
apotek (eks. Aerochamber)
o Medikamenter:
Ventoline aerosol spray: 0,1mg(1-2 doser) + Atrovent aerosol spray: 20mcg(1-2
doser)
o Ved kammer kan pasient bruke god tid og mange pust på
å inhalere medikament
3.
Kortikosteroider:
ü
Oppstart (30-)40 mg x 1 Prednisolon
tabletter i 5 dager
ü Solu-cortef 250 mg iv kun hos svært medtatte pasienter
4.
Antibiotika
ü
Antibiotika gis for å hindre
progresjon av inflammasjonen og progresjon til pneumoni
ü
Antibiotika anbefales ved
klassiske symptomer og purulent sputum (Anthonisen kriterier). Feber og
stigning i CRP styrker indikasjonen for antibiotika
ü
Antibiotika anbefales ved mekanisk
ventilasjon og ved FEV 1 < 30 % av forventet (kols GOLD 4)
ü
Empirisk standardregime -
Benzylpenicillin iv. 1,2 g x 4 i 5 dager / evt. po Apocillin 1,3 g x 4 i 5
dager
ü
Alternativt regime - Ampicillin
iv. 1 g x 4 i 5 dager/ evt. po amoxicillin 500 mg x 3 i 5 dager
ü
Ved pencillinallergi, ikke type I
- Cefuroksime iv. 1,5 g x 3 i 5 dager
ü Ved penicillin straksallergi - Doxycycline 200 mg x 1 1.dag, så 100 mg
x 1 i 5 dager eller Erytromycin iv/po 500 mg x 4 i 5 dager
5.
Indikasjon for
non-invasiv ventilasjonsstøtte:
ü Respiratorisk acidose
med pH<7,35 etter initial behandling med oksygen og inhalasjoner
ü Uttalt dyspnoe med
truende utmattelse (paradoksal bevegelse av thorax-abdomen, bruk av aksessorisk
muskulatur, vedvarende høy respirasjonsfrekvens)
ü Vurder alltid om det
er aktuelt å gå videre med respiratorbehandling før pasienten legges på
non-invasiv ventilasjon
ü
Akutt oppstart av NIV ved kols-eksaserbasjon bør foregå på
Intermediærpost
ü
Kontraindikasjon
mot NIV: ubehandlet pneumothorax.
ü
Alvorlig
pneumoni, hypoksi, astma er ikke indikasjon for NIV. Vurder
respiratorbehandling.
6.
Acidose med pH 7,25-7,35, stigende CO2 og/eller sliten
pasient:
ü Vurder
oppstart NIV, og overflytting til intensiv/intermediær post
ü Oppstartverdier
på NIV er IPAP 12-(15)cmH2O, EPAP 4cmH2O. Titrer raskt opp til adekvat effekt
og synkronisering
ü Se prosedyre for respirasjonssvikt type 2. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/acute-hypercapnic-respiratory-failure/bts-guidelines-for-ventilatory-management-of-ahrf/
Evaluer NIV-effekt fortløpende
ü Hvis
effekt av NIVà mest
mulig første 24 timer
ü Behandling
pågår til bedring, oftest inntil 3 døgn, f.eks. 16 timer dag 2, 12 timer dag 3
ü Behandlingsvarighet
må individualiseres. Behov for forlenget nattlig NIV vurderes individuelt
7.
Acidose med pH < 7,25:
ü Tilkall
vakthavende anestesilege og vurder intubasjon
8.
Tilleggsindikasjon for
intensivovervåking/tilsyn av anestesilege. NB, avklar behandlingsnivå tidligst
mulig
ü Alvorlig dyspnoe som ikke responderer på initial
akuttbehandling i akuttmottak
ü Vedvarende eller økende hypoksi, hyperkapni, eller
acidose til tross for initial behandling
ü Forandring i mental status (Konfusjon, somnolens,
bevisstløsthet)
ü Hemodynamisk ustabil pasient
9.
Indikasjon for
invasiv respiratorbehandling, bl.a.:
ü Bevisstløs pasient som ikke
raskt responderer på akutt NIV eller antidot.
ü Vedvarende acidose på tross av
optimalisert NIV- og medikamentell behandling.
10.
Faktorer som taler mot nytte av
respiratorbehandling:
ü Kols GOLD 4 med FEV1 < 0,6-0,8 l/<20 % av forventet i
stabil fase
ü Kronisk
alvorlig respirasjonssvikt type II
ü Hyppige/alvorlige
kols-eksaserbasjoner siste tid
ü Alvorlig
grunnsykdom/komorbiditet med kort forventet levetid
ü Tidligere
vanskelig avvenning
ü Ingen klar
utløsende /reversibel faktor, som pneumoni e.l.
ü Pasientens
opplevde livskvalitet og ønske
11.
Under oppholdet:
ü Tilby inklusjon i Nasjonalt kolsregister
ü Tilby hjelp til røykestopp, anbefal influensavaksine,
sjekk inhalasjonsteknikk
ü Sjekk at kols-medikasjonen er adekvat
ü Legg til rette for pasientopplæring og trening
(kols-skole, kols-rehab, individuell opplæring hos kols-sykepleier,
rehabilitering i kommunen, hverdagsrehabilitering, avtale på fysikalsk
institutt/ hjemmebesøk av kommunal fysioterapeut)
ü Vurder behov for kontrollert O2-behandling ved
fremtidige innleggelser ved fare for unkontrollert CO2-stigning, f.eks.
«Tilstreb SpO2 85-88/ 88-92 %» ved fremtidige akuttinnleggelser. Bør
dokumenteres i epikrise og kjernejournal.
ü Vurder og dokumenter begrensninger i helsehjelp ved
fremtidige forverringer
Referanser:
Haukeland Metodebok i Akutt
Indremedisin 2012
Nasjonal Antibiotikaveileder. http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/nedre-luftveier/nlvi-kols-eksaserbasjon/Sider/default.aspx
Nasjonal Retningslinje for KOLS
IS-2029. Rev. 2012
BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic
respiratory failure in adults, Thorax 2016.
II.SOK.MEK.MEK.2.1.LUN.3-2
Respirasjonssvikt type II - behandling, Med.avd., SSK
BTS Guidelines
for NIV ved respirasjonssvikt type 2:
Kryssreferanser
|
|
Eksterne referanser