Målsetning:

• Målrettet, effektiv og rask undersøkelse og diagnostikk i samråd med traumekoordinator OUS, Ullevål.
• I samråd med traumekoordinator OUS Ullevål, rask og effektiv klargjøring for evt. transport, fortrinnsvis med luftambulanse.
• Optimalisere primærbehandling (se under), og i påvente av transport starte behandlingsprotokoll for pas. med alvorlig hodeskade (se under).
• Optimalisere primær og sekundærbehandling for pasienter som skal behandles konservativt og ikke sendes til OUS.
• Sørge for optimal hodeskadebehandling for pasienter som må gjennomgå akutt kirurgi for andre skader

Primærbehandling:

1)      Det er viktig å skille behandlingsmål og prinsipper ved hodeskader hos multitraumatiserte pasienter fra pasienter med isolerte hodeskader. Multitraumatiserte pasienter skal behandles etter standard rutiner. Hodeskadediagnostikk/- behandling foregår etter teamleders prioritet. Hensynet til å beskytte den skadede hjernen og hensynet til andre krevende organskader må sees i sammenheng og det kan være behov for å justere noen av de skisserte prinsippene nedenfor.

2)      Primærbehandling:

1. Følg vanlig traumeprinsipper ABC: Vurder luftvei (nakkestabilisering), respirasjon, sirkulasjon. Under C: anlegg gode veneveier, evt. arteriekanyle.
2. Overvåking av pasienten – bruk Glascow coma scale (GCS) og dokumenter på intensivskjema.
3. Pasienter med betydelig svekket bevissthet i akuttmottak (GCS< 9) skal raskt intuberes. Unngå sekundærinsulter som kan komme av hypoxi og hypotensjon, i hele behandlingssløyfen. Fokus på normoventilering, normalisering av hemodynamikk/oksygenering og hyppig pupillekontroll. Våkne pasienter (GCS> 9) må følges nøye med tanke på GCS utvikling. Rusproblematikk vanskeligjør ofte vurderingen.

3)      Prøver og undersøkelser: SaO2, BT, kirurgisk status, koagulasjonsstatus, arteriell blodgass med laktat og glukose, GCS, pupiller, temperatur, urinkateter. Evt arteriekanyle. CT caput og cervicalcollumna, CT angio av halskar/intrakranielle kar vurderes ved basisfraktur i nærheten av kar, ved cervical dislokasjon og ved penetrerende skader. Reversering av medikamenter med antikoagulerende effekt.

4)      Operativ behandling: Behov for operativ behandling vurderes umiddelbart og fortløpende, etter diagnostikk (se punkt nedenfor). Evt. Konferering med vakthavende traumekoordinator ved OUS Ullevål.

5)      Tidlig nevrointensiv behandling og evt forberedelse til transport:

Behandlende anestesilege må tidlig sørge for:

a)      Etablere monitorering (se behandlingsprotokoll)

b)      Sørge for at behandlingsprotokoll følges

c)      Nullpunkt for trykkmonitorering skal være i hodehøyde (ører)

d)      Ansvarlig ortoped må avklare om nakkekrage (riktig type) fortsatt er nødvendig , (obs venestase) og påse at kragestørrelse og plassering er korrekt.

e)      Ved behov for transport:  Hvis pasienten er våken vurder evt. i samråd med transportlege om det er behov for intubasjon før transport.

6)      Intubasjon: RSI (akutt innledning): Ketamin/midazolam hos hemodynamisk ustabile pasienter,  thiopental eller propofol/fentanyl kan gis til hemodynamisk stabile pasienter.  Suxamethonium eller høydose rokuronium.

Ved intubasjon fjernes fremre del av nakkekragen og det holdes MILS (manual in-line stabilization).

Oral ventrikkelsonde legges ned av lege etter intubasjon.

Hos barn er det anbefalt å gi atropin før innledning for å unngå bradykardi. Man kan også ventilere forsiktig med små tidalvolum for å unngå hypoxi.

7)      Respiratorbehandling: Tilstrebe lavest mulig luftveistrykk, men sikre god oksygenering og ventilering (PRVC). Unngå hypoksi, men også hyperoksi.

NB: bruk capnograf. Viktig med stabil CO2 og intervenere raskt ved stigning.

Man skal være forsiktig med PEEP (5 cm).

Vær også forsiktig med endotrakealsuging,  lungefysioterpi og bagging, da dette vil medføre høyere ICP.

Gode forberedelser på slike prosedyrer vil redusere risikoen. Preoksygenering, bolus av analgosedasjon og lukket sug, er tiltak som må gjøres for å minimere stress og trykkstigning i den sammenheng.

8)      Videre sedering: Avhenger av skadens alvorlighetsgrad. Intuberte pas hvor man forventer

a)      Snarlig vekking: Sederes med remifentanil/propofol (evt. Fentanyl/propofol) obs forsiktig med remifentanil til hemodynamisk ustabile pasienter

b)      Ikke forventet snarlig vekking: Sederes med fentanyl/midazolam. Holdes dyp sedert RASS – 4 til – 5.

c)      Hemodynamisk svært ustabile pasienter: Ketamin og evt. midazolam

d)      Barn: Propofol til barn > 1 mnd. < 3 år praktiseres tidsgrense på omkring en time.  Forøvrig som hos voksne. (obs. unngå langvarig propofolbruk også hos barn> 3 år)

e)      Muskelrelaksering kan være aktuelt i forbindelse med vanskelig respiratorbehandling, samt at det reduserer trunkal muskeltonus og øker venøs drenasje

f)       Hos pasienter som pga. skadens omfang/CT- bilder ikke trenger å ligge på respirator, skal sedasjon seponeres etter ankomst intensiv. Dersom de er adekvate og samarbeider bør de ekstuberes. Pasienter som er svært beruset, har vanskelige post –ekstubasjonsforhold eller har kompliserende tilleggsskader/- sykdommer, kan evt. beholdes på respirator over natten.

9)      Klargjøring til transport

a)      Finne frem sjekkliste intensivtransport og gjøre pasienten mest mulig klar innen ambulansepersonell kommer.

Standardisert behandlingsprotokoll for pasienter med alvorlig hodeskade:

Hyperosmolare væsker:

Initialbehandling:

Voksne:

RescueFlow (1,28 mmol NaCl/ml)  100-125 ml over 2-5 min.

Evt. NaCl 1 mmol/ml 150 ml over 2-5 min. 

Ny dose kan gis raskt etter første dose ved utilstrekkelig effekt.

Barn: 

RescueFlow 2-5 ml/kg  (inntil 250 ml)

Evt. NaCl 1 mmol/ml 2-5 ml/kg

• Både RescueFlow og NaCl 1 mmol/ml kan gis ufortynnet i perifer vene.

Videre doseringer:

RescueFlow 50- 100 ml eller NaCl 1 mmol/ml 60-120 ml  over 20 min. 

Barn: 1- 5 ml/kg over 20 min (1 mmol/ml)

Gjentas inntil ønsket S- Na (se over)

Monitorer S- Natrium med hyppig blodgasskontroll. Natrium kan heves opp til 160 mmol/l men i spesielle tilfeller godtar vi også høyere verdier

Akutte livstruende situasjoner

Vi har ikke mulighet til å monitorere ICP ved SSHF. Dersom det foreligger indikasjon for ICP måler, CSF drenasje eller akutt operativ behandling (se kriterier nedenfor), bør vi gå ut ifra at pasienten har økt ICP og må dermed optimalisere behandlingen før og under transport til OUS. Man kan da følge rådene nedenfor.

1) Tiltak ved mistanke om økt ICP:

a)Sjekk alltid følgende og korriger

- Er leiringen optimal? ( 30°) Kompresjon av halsvener? (nøytral stilling, løsne nakkekrage?)

- Sedasjonsnivå? Smertelindring? Gi bolus (propofol 20-70 mg iv ) og evt. Øk  - sedasjon, vurder muskelrelaksering dersom det er problemer med ventilering

- Er sirkulasjonen og hemodynamikk optimalisert?

- Adekvat ventilasjon? pCO2 bør være i nedre referanseområde (se protokoll)

- Bruk kapnograf.

- Hold S- Na > 145 mmol/L. Gi evt. NaCl 1 mmol/L 60 – 120 ml eller RescueFlow   50-100 ml, gjentas til ønsket S-Na er oppnådd.                                      

b)      Tegn til Epilepsi? Gi valproinsyre (Orfiril®)/fosfenytoin (Pro-Epanutin®).

c)      Vurder alltid behov for ny CT Caput

Forut for CT gi evt. Profylaktisk NaCl 1 mmol/L 60 – 120 ml eller RescueFlow                                           50-100 ml.

d)      Videre Osmoterapi

-NaCl 1 mmol/L 60 – 120 ml eller RescueFlow 50-100 ml. Kan gjentas.

e)      Temperaturkontroll:

Senk temperatur kontrollert ned til 37°C.

Ved temp over 38°C start aktiv kjøling. Prøv alltid med enkle tiltak først:

-          Paracetamol, kle av, kalde kluter/isposer, kald væske fra kjøleskap iv

-          Dersom dette ikke hjelper, konsulter lege, vurder kjølemaskin (Medi Therm 2)

f)       Vurder Thiopental- infusjon (obs hypokalemi)

2)      Tiltak ved lav CPP (CPP= MAP-ICP, skal være > 60 mmHg)

a)      Reduser ICP dersom det er mistanke om at ICP er > 20

b)      Evaluer årsaker: Tilleggsykdommer? Multitraumatisert pas? Hypovolemi?

c)      Optimaliser sirkulasjon og oksygenering, sjekk volumstatus (SvO2) evt. PICCO, EKKO cor

d)      Utelukk truende herniering (se under) Hjerterytmeforstyrrelser?

e)      Start Noradrenalin

3)      Truende herniering:

Herniering er forskyvning av hjernevev. Det kan være reversibelt, men må erkjennes og behandles umiddelbart. Følgende symptomer er typiske:

-          Dilatert(e) pupille(r) som ikke reagerer på lys

-          Fallende bevissthet

-          Akutte sirkulatoriske endringer (typiske bradykardi og hypertensjon)

Iverksett raskt følgende tiltak:

-          Kontakt anestesilege/intensivlege

-          Sedasjon (propofol 20-70 mg iv, thiopental 25-75 mg iv- kan gjentas) Osmoterapi (NaCl 1 mmol/L 60 – 120 ml eller RescueFlow 50-100 ml, kan gjentas) alternativt Mannitol iv (0,5- 1 g/kg)

-          Hyperventilering pCO2 3,5-4,5 kPa, avhengig av effekt (kun kortvarig hvis man må, da det er stor iskjemifare).

-          Vurder muskelrelaksering (reduserer trunkal muskeltonus og øker venøs drenasje)

-          Vurdere ny CT

-          Evt. Raskest mulig transport til OUS, Ullevål

Indikasjoner for operativ behandling

(Obs pasienten må flyttes til OUS, Ullevål)

1)Indikasjon craniotomi

 GCS< 12

 Kontusjonsvolum > 20 cm3 eller

 Midtlinjepåvirkning > 5 mm

 ASDH evakueres når.

 GCS < 14

 Hematomvolum > 30 cm3 eller

 Midtlinjepåvirkning > 5 mm eller

 Hematombredde > 10 mm

 EDH evakueres når

 GCS > 14

 Hematomvolum > 30 cm3 eller

 Midtlinjepåvirkning > 5 mm eller

 Hematombredde > 15 mm

2)Indiksjon ICP måler:

GCS< 9 og patologisk CT

GCS > 9 og normalt CT og minst to av følgene:

-          Alder > 40

-          Systolisk BT< 90 mmHg

-          GCS motorikk < 4 (på den beste siden)

GCS < 13 og

-          Langvarig kirurgi i andre organsystemer

-          Forventet langvarig respiratorbehandling pga. andre skader.

3)CSF drenasje vurderes ved:

ICP > 20 mmHg i 10 min

ICP > 25 mmHg i 5 min

4)Hemikraniectomi vurderes ved:

Vedvarende ICP > 20 mmHg på tross av nevrointensinmedisinske tiltak

Når evakuering av ekspansive lesjoner ikke alene gir ICP kontroll

Der CT og det kliniske bildet er forenlig med meningsfylt liv

Ved behov for ICP måler, CSF drenasje eller operativ behandling må pasienten flyttes til Nevrokirurgisk avdeling OUS, Ullevål. Kontakt Traumeleder Ullevål for overflytting.

Følg avdelingens rutine for transport av kritisk syke pasienter

Anlegg gode venetilganger arteriekanyle evt. SVK  helst i V subclavia eller V femoralis for å unngå cerebral venestase. SVK-innleggelse skal ikke forsinke transport.

Kryssreferanser

Commotio cerebri SSHF

Eksterne referanser

Protokoll Behandling av voksne med alvorlig hodeskade ved OUS- Ullevål 8A. Robertsen, E. Helseth, K. Sunde, L. Høgvall, H. Sporsem),

Retningslinjer for håndtering av barn med traumatisk hodeskade, OUS (Ivan Rimstad, Inger Marie Drage) Væske elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi (Baard Ingvaldsen OUS), Traumemanual.